[摘要]隨著(zhù)“互聯(lián)網(wǎng)+”浪潮的興起，春雨醫生、丁香園等互聯(lián)網(wǎng)公司也都轉而布局“O2O”診所，然而互聯(lián)網(wǎng)診所面臨法規、政策與運營(yíng)發(fā)展的多重困境，創(chuàng )新之路舉步維艱。文中旨在厘清互聯(lián)網(wǎng)診所基本內涵，探討其運營(yíng)發(fā)展困境，借鑒國內外先進(jìn)經(jīng)驗與做法，并針對性地提出完善對策。
　　
　　[關(guān)鍵詞]互聯(lián)網(wǎng)診所；發(fā)展困境；多維破解
　　
　　0引言
　　
　　近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫療方興未艾，國家衛計委先后發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫療機構遠程醫療服務(wù)的意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)和規范醫師多點(diǎn)執業(yè)的若干意見(jiàn)》，為互聯(lián)網(wǎng)診所的發(fā)展提供了契機，丁香園、春雨醫生、平安好醫生等互聯(lián)網(wǎng)診所相繼出現。然而，由于醫療行業(yè)準入門(mén)檻較高，制度層面也面臨法律缺失等問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)診所的發(fā)展存在一些困難。本文在分析互聯(lián)網(wǎng)診所發(fā)展困境的基礎上，對相關(guān)政策法律問(wèn)題進(jìn)行探討，并針對性地提出對策。
　　
　　1互聯(lián)網(wǎng)診所的基本內涵
　　
　　1.1互聯(lián)網(wǎng)診所的含義 互聯(lián)網(wǎng)診所是借助互聯(lián)網(wǎng)的媒介作用，集線(xiàn)上疾病咨詢(xún)與線(xiàn)下診療于一體，整合患者移動(dòng)信息平臺、醫務(wù)人員移動(dòng)工作平臺和供應商電子商務(wù)平臺，提供綜合醫療服務(wù)閉環(huán)的場(chǎng)所。互聯(lián)網(wǎng)診所除了有方便快捷的移動(dòng)平臺和龐大的病患信息數據庫外，其他基本與普通診所一致，其設立需具有與普通診所相同的資質(zhì)。
　　
　　1.2互聯(lián)網(wǎng)診所的特點(diǎn)
　　
　　1.2.1擁有強大的健康信息數據庫 互聯(lián)網(wǎng)診所依托智能手環(huán)、智能體重計、智能血壓計等與移動(dòng)平臺綁定的可穿戴設備，采集和搜集患者的健康數據，形成了一個(gè)可自由流動(dòng)、上傳、分享的線(xiàn)上健康信息數據庫，能幫助醫師獲得患者身體狀態(tài)跟蹤數據，提高診斷的準確度；能及時(shí)反映患者身體變化，監測治療進(jìn)程，提高治療效率；能為患者的居家康復和慢性病管理提供遠程監控，減少患者看病費用；還能使跨城市之間的醫師會(huì )診輕松實(shí)現，從而合理配置優(yōu)質(zhì)醫療資源[1-2].
　　
　　1.2.2方便快捷的在線(xiàn)醫療服務(wù) 健康管理、線(xiàn)上咨詢(xún)、預約掛號、慢病管理一體化的在線(xiàn)服務(wù)模式著(zhù)重于患者就醫體驗，有利于私人醫師長(cháng)期陪伴用戶(hù)，隨時(shí)了解患者身體狀況幫助其預防疾病；有利于診所信息公開(kāi)，接受患者監督，形成服務(wù)反饋機制；有利于簡(jiǎn)化患者看病流程，縮短看病時(shí)間，實(shí)現診所醫療資源利用的最大化[3-4].
　　
　　1.2.3線(xiàn)上線(xiàn)下的醫療服務(wù)閉環(huán) 閉環(huán)是指線(xiàn)上線(xiàn)下的資源可以實(shí)現對接和循環(huán)[5].互聯(lián)網(wǎng)診所形成的服務(wù)閉環(huán)是指線(xiàn)上健康咨詢(xún)、預約掛號、導診分診、慢病管理和線(xiàn)下醫患問(wèn)診相對接的服務(wù)模式。在線(xiàn)醫療服務(wù)模式雖然優(yōu)勢明顯，但都是在外圍進(jìn)行患者健康管理和流程優(yōu)化，尚未切入到醫療服務(wù)的核心[6].自建線(xiàn)下診所，則彌補了這一缺陷，形成了“慢病管理康復、線(xiàn)上自診導診、線(xiàn)下診療康復”的服務(wù)閉環(huán)，更好地把互聯(lián)網(wǎng)和醫療結合起來(lái)。
　　
　　2互聯(lián)網(wǎng)診所的運營(yíng)困境
　　
　　2.1法律困境
　　
　　2.1.1法律地位影響業(yè)務(wù)開(kāi)展 互聯(lián)網(wǎng)診所法律地位的界定比較模糊，其是否可作為法律意義上的醫療機構，值得商榷。根據《醫療機構管理條例》（國發(fā)〔1994〕149號）的規定采用輕資產(chǎn)模式的互聯(lián)網(wǎng)診所沒(méi)有經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地，是不符合申請設立醫療機構的初始條件的。春雨醫生、好大夫等診所的實(shí)質(zhì)是從事預防保健服務(wù)的公司，依據《互聯(lián)網(wǎng)醫療保健信息服務(wù)管理辦法》（國衛發(fā)〔2009〕66號）的規定，只能從事保健咨詢(xún)業(yè)務(wù)。
　　
　　重資產(chǎn)模式的互聯(lián)網(wǎng)診所，在其滿(mǎn)足了現行法律規定下的所有傳統醫療機構必須具備的條件后，法律地位雖然可明確為醫療機構，但是開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的內容仍然受到限制。根據《互聯(lián)網(wǎng)醫療保健信息服務(wù)管理辦法》（國衛發(fā)〔2009〕66號）第十二條規定，醫療機構在互聯(lián)網(wǎng)上只能提供普通醫療保健信息服務(wù)，以及性知識傳播和性科學(xué)研究等，而后者還需要醫療機構的互聯(lián)網(wǎng)站符合其他的條件。《關(guān)于推進(jìn)醫療機構遠程醫療服務(wù)的意見(jiàn)》（國衛醫發(fā)〔2014〕51號）明確了遠程醫療服務(wù)的定義與內容。即遠程醫療服務(wù)是一方醫療機構（簡(jiǎn)稱(chēng)邀請方）邀請其他醫療機構（簡(jiǎn)稱(chēng)受邀方），運用通訊、計算機及網(wǎng)絡(luò )技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)信息化技術(shù)），為本醫療機構診療患者提供技術(shù)支持的醫療活動(dòng)。醫療機構運用信息化技術(shù)，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務(wù)，不屬于遠程醫療服務(wù)，不受法律保護。即重資產(chǎn)互聯(lián)網(wǎng)診所依然不得在網(wǎng)上從事診療活動(dòng)。
　　
　　2.1.2掛靠式診所存在違規風(fēng)險 依據《醫療機構管理條例》（國發(fā)〔1994〕149號）第二十三條第一款以及第二十四條規定，醫療機構執業(yè)許可證只允許“一證、一戶(hù)、一用”,決不允許轉讓和出借。任何單位或個(gè)人，未取得醫療機構執業(yè)許可證，不得開(kāi)展診療活動(dòng)。盡管?chē)�家鼓勵醫師開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)，但是，2014年國家衛計委《關(guān)于推進(jìn)和規范醫師多點(diǎn)執業(yè)的若干意見(jiàn)》中明確提出，醫師多點(diǎn)執業(yè)必須是在“醫療機構”內，而不得在醫療機構以外的其他法人或社會(huì )組織內。而輕資產(chǎn)型互聯(lián)網(wǎng)診所不具備醫療機構的資格，醫師的掛靠行為是不符合法律、法規和規章規定的[7-8].
　　
　　2.1.3醫療損害責任歸屬不明確 線(xiàn)上線(xiàn)下相對接的醫療服務(wù)雖然給病患提供了便捷的服務(wù)，但也使醫療損害責任的歸屬更加復雜和困難。例如：①由于分診失誤而引起的損害責任，由于線(xiàn)上兼職醫師判斷失誤或者患者提供的信息虛假，分診不力，而延誤了治療的最佳時(shí)機導致患者健康蒙受重大損失，目前難以明確這種情形的主要責任是由多點(diǎn)執業(yè)醫師個(gè)人承擔，還是互聯(lián)網(wǎng)診所承擔。②由于合作醫療機構的失誤導致醫療損害的發(fā)生，患者家屬是向掛靠診所追償還是向合作的醫療機構追償尚未明確[9].
　　
　　2.1.4法律救濟途徑單一 如果互聯(lián)網(wǎng)診所開(kāi)展診斷治療，其產(chǎn)生醫療損害責任的幾率相對于單純的健康資訊、慢病管理等服務(wù)會(huì )大大增加。面對傳統診所，患者除了享有民事救濟和刑事救濟的權利以外，還有權向相應的衛生行政機關(guān)投訴，請求主管機關(guān)追究違法行為人的行政責任。而面對互聯(lián)網(wǎng)診所，各級衛生行政部門(mén)還未出臺明確的法律救濟規范。這就意味著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)診所一旦出現醫療糾紛，患者及院方雙方只能通過(guò)民事訴訟或刑事附帶民事訴訟來(lái)解決，救濟途徑單一大大增加了互聯(lián)網(wǎng)診所診療的風(fēng)險性。
　　
　　2.2政策困境
　　
　　2.2.1醫療機構準入門(mén)檻高 中心城區醫療機構的審批門(mén)檻高，嚴重制約了互聯(lián)網(wǎng)診所的發(fā)展。以深圳市為例，深圳市衛計委、財政委、人社局聯(lián)合出臺的《關(guān)于鼓勵社會(huì )資本舉辦三級醫院財政扶持政策的實(shí)施細則》，其中規定的一系列社會(huì )辦醫取得三級醫院資格等扶持政策讓許多社會(huì )資本為之熱血沸騰。但是，由于該細則輻射范圍有限，醫療設置條件高，讓許多社會(huì )資本保持著(zhù)謹慎觀(guān)望的態(tài)度也造成互聯(lián)網(wǎng)診所無(wú)法享受上述扶持政策。
　　
　　2.2.2互聯(lián)網(wǎng)診所盈利模式不清晰 中國的醫保支付體系很大程度上是被動(dòng)的，主要是按照各種指標來(lái)報銷(xiāo)費用，而不是看服務(wù)質(zhì)量和療效。因此，目前僅靠診費很難覆蓋互聯(lián)網(wǎng)診所的開(kāi)支。互聯(lián)網(wǎng)診所不可能通過(guò)以藥養醫或過(guò)度檢查來(lái)獲利，這將大大降低其核心競爭力。一旦大型三甲醫院或公立醫院涉足移動(dòng)醫療，其市場(chǎng)份額將被搶占。在這樣的現狀下，商業(yè)醫療保險顯然是更合適的選擇；但在沉重的醫保支出下，雇主的商業(yè)醫療保險購買(mǎi)動(dòng)力弱，診所無(wú)法依靠良好服務(wù)并收取較為合理的市場(chǎng)化的診費生存下去。僅靠患者自費，顯然無(wú)法撐起一個(gè)中端診所的正常運行[10].
　　
　　3對策探討
　　
　　3.1盡快出臺或修改相關(guān)法律規范 解決上述問(wèn)題的根本途徑在于，從法律層面對互聯(lián)網(wǎng)診所運營(yíng)機制予以規范和完善。對于掛靠醫療機構的輕資產(chǎn)互聯(lián)網(wǎng)診所模式，明確其合法成立需要具備的營(yíng)業(yè)資質(zhì)，對于醫師多點(diǎn)執業(yè)需要滿(mǎn)足的資質(zhì)、多點(diǎn)執業(yè)的范圍以及與原單位關(guān)系進(jìn)行明確，保障互聯(lián)網(wǎng)診所醫師資質(zhì)的合法性。對于互聯(lián)網(wǎng)診所發(fā)生醫療損害時(shí)的責任界定進(jìn)行明晰，明確醫師和醫療機構承擔責任的范圍，從而保障患者的合法權益。出臺相應的政策適當降低辦理醫療機構的門(mén)檻，鼓勵設立小而精的醫療機構滿(mǎn)足多樣化醫療需求，避免單一依據服務(wù)區域，病源量以及病床數等因素導致的問(wèn)題。
　　
　　3.2明晰互聯(lián)網(wǎng)診所盈利模式 我國互聯(lián)網(wǎng)醫療公司目前的營(yíng)利模式主要是向患者收費，相對單一，未形成穩定持續的資金產(chǎn)業(yè)鏈。對此，可以借鑒國外模式，采取向藥企收費、向醫師收費以及向患者收費三項聯(lián)動(dòng)的盈利模式，在會(huì )員收費制的基礎上引入商業(yè)保險，與商業(yè)保險公司合作推出保險服務(wù)，以降低患者看病成本，從而保障盈利的可持續性[11-12].
　　
　　3.3構建互聯(lián)網(wǎng)診所第三方監督評價(jià)機制 由于我國醫療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競爭，第三方評價(jià)也只是夾縫生存，并未形成氣候，其權威性也存在質(zhì)疑[13].因此，從評價(jià)主體、評價(jià)方法、評價(jià)標準和評價(jià)結果方面尋找出公平、獨立、公正的評價(jià)路徑當是醫院第三方評價(jià)走向規范化的必由之路。對于互聯(lián)網(wǎng)診所更應如此。
　　
　　3.3.1設定評價(jià)主體監督機制 評價(jià)主體應在各方監督下，通過(guò)“主動(dòng)培育、公開(kāi)招標、嚴格評估、平等競爭、公正選定、動(dòng)態(tài)管理、優(yōu)勝劣汰”的形式進(jìn)行選擇。主體選定后，為確保第三方機構的評價(jià)質(zhì)量，需對第三方機構進(jìn)行相關(guān)的政策、法規、制度和技術(shù)規范等系統培訓，使其在評價(jià)方案設計、績(jì)效信息收集、現場(chǎng)評價(jià)工具及評價(jià)報告撰寫(xiě)等方面，得到系統、專(zhuān)業(yè)的指導與有效監管；同時(shí)普及互聯(lián)網(wǎng)醫療的相關(guān)知識。此外，為保證機制形成并實(shí)現常態(tài)化運行，建議由國家部委相關(guān)部門(mén)及高校研究機構的專(zhuān)家學(xué)者等共同組成專(zhuān)門(mén)班子，從頂層設計上展開(kāi)，建立標準化、規范化的監督機制，從而避免人治的隨意性和不可持續性。
　　
　　3.3.2創(chuàng )新診所評審評價(jià)理論和方式 探索建立“圍評價(jià)期”評價(jià)模式，將評價(jià)過(guò)程分為評價(jià)前、評價(jià)中、評價(jià)后3期，并做到3期的耦合與聯(lián)動(dòng)。再以戰略PDCA循環(huán)及多維評價(jià)和改進(jìn)工具為手段，促進(jìn)管理長(cháng)效機制的形成[14].此外，評價(jià)方案、過(guò)程和結果都應當保證一定的程序公正和信息的透明性，及時(shí)讓相關(guān)機構部門(mén)和社會(huì )公眾知悉評價(jià)的整個(gè)流程以及采用的評價(jià)方法，才能形成全社會(huì )的制約監督機制。
　　
　　3.3.3規范量化指標篩選機制 對醫療衛生服務(wù)應采取定性評價(jià)和定量評價(jià)相結合，并以定量評價(jià)為主的策略。建立科學(xué)的量化評價(jià)指標體系的結構、權重與要素，扭轉重規模，輕內涵；重硬件，輕軟件；重技術(shù)，輕管理、輕服務(wù)；重結果，輕過(guò)程的偏向。評價(jià)的重點(diǎn)應聚焦為安全、質(zhì)量、成本、服務(wù)、績(jì)效，包括患者滿(mǎn)意度、職工滿(mǎn)意度及社會(huì )滿(mǎn)意度等。同時(shí)做到專(zhuān)業(yè)評價(jià)、社會(huì )評價(jià)、內部評價(jià)結合[15].量化指標的選取也要結合醫院管理的實(shí)踐經(jīng)驗，對多重指標進(jìn)行類(lèi)似關(guān)鍵績(jì)效指標的篩選和標準化，真正提高考核的信度和效度。
　　
　　3.4診所應加強與大型三甲醫院和科研機構的合作 不管是重資產(chǎn)模式還是輕資產(chǎn)模式，與大型三甲醫院和科研機構加強合作都是下一步的戰略選擇。對于重資產(chǎn)診所而言，加強與大型三甲醫院合作分為3個(gè)層次，①促進(jìn)重癥患者的轉診，②給三甲醫院醫師的多點(diǎn)執業(yè)提供渠道，③共享患者線(xiàn)上健康信息數據庫。對于輕資產(chǎn)掛牌診所而言，加強與大型三甲醫院合作有利于提高輕資產(chǎn)診所的公信力。無(wú)論是重資產(chǎn)還是輕資產(chǎn)，積極與科研機構合作，利用可穿戴設備或線(xiàn)上交流平臺為科研機構提供采集到的相關(guān)用戶(hù)健康信息，以此作為互聯(lián)網(wǎng)診所的營(yíng)利方式，將會(huì )拓寬互聯(lián)網(wǎng)診所的營(yíng)利渠道，降低資金周轉給互聯(lián)網(wǎng)診所帶來(lái)的運營(yíng)壓力。
　　
　　3.5提高核心競爭力以增強用戶(hù)黏稠度 互聯(lián)網(wǎng)診所的醫療設施、手術(shù)操作遠不如大型醫院，但其在用戶(hù)體驗、居家康復、慢性管理和私人家庭健康跟蹤等方面占有優(yōu)勢。互聯(lián)網(wǎng)診所若想在網(wǎng)絡(luò )醫院競爭中占據一定市場(chǎng)份額，要學(xué)會(huì )揚長(cháng)避短，并利用自己的優(yōu)勢選擇適當的定位，以提高自己的核心競爭力。如果能夠提高患者就診的用戶(hù)體驗，為互聯(lián)網(wǎng)診所建立良好的口碑，將會(huì )吸引部分用戶(hù)長(cháng)期在互聯(lián)網(wǎng)診所就醫。此外，互聯(lián)網(wǎng)診所龐大的健康信息數據庫無(wú)疑是數字醫療的一大優(yōu)勢，互聯(lián)網(wǎng)診所既可以將這部分數據出售給相關(guān)醫療機構贏(yíng)得利益，也可以此為基礎發(fā)展精確醫療，降低診療過(guò)程中的誤診率，并專(zhuān)注于私人家庭健康跟蹤等業(yè)務(wù)的拓展。
　　
　　總之，互聯(lián)網(wǎng)診所必須要在政策和法律支持的基礎上形成真正具有約束力的行業(yè)規范。積極利用自身優(yōu)勢，揚長(cháng)避短，尋求商業(yè)合作，并專(zhuān)注于私人家庭健康跟蹤業(yè)務(wù)的擴展。如此，才能獲得健康有序的可持續發(fā)展。
　　
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