摘要：目的：探討腹式筋膜內(nèi)子宮全切除術(shù)宮頸剝離及陰道殘端處理改進(jìn)后的臨床應(yīng)用效果。方法：對(duì)120例有子宮切除術(shù)指征的病人采用改進(jìn)方法進(jìn)行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（觀察組），與傳統(tǒng)腹式筋膜內(nèi)子宮全切除120例（對(duì)照組）進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組開、關(guān)腹時(shí)間縮短及宮頸剝離的改進(jìn)較對(duì)照組縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低等。結(jié)論：改進(jìn)后的方法行筋膜內(nèi)子宮切除具手術(shù)時(shí)間短、出血少、危險(xiǎn)性小、陰道頂端懸吊增加了陰道長(zhǎng)度對(duì)性生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　
　　關(guān)鍵詞：腹式筋膜內(nèi)子宮全切除術(shù)；宮頸剝離及陰道殘端剝離改進(jìn)；臨床價(jià)值
　　
　　子宮疾病是女性生殖器中常見病、多發(fā)病。子宮切除術(shù)是最徹底有效的治療方法之一。腹腔鏡子宮切除已在有條件醫(yī)院開展，但目前眾多醫(yī)院仍采用腹式為主，子宮良性病變采用腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)既切除了全子宮及宮頸癌好發(fā)部位，又不切斷宮頸旁韌帶維持了盆底正常結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)難度，即使瘤體較大或盆腔粘連亦不影響手術(shù)操作，又可避免損傷子宮鄰近器官組織并發(fā)癥的發(fā)生，為縮短麻醉、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，加強(qiáng)陰道殘端處理，筆者對(duì)腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料 我院2013年1月-2016年6月采用改進(jìn)后的方法進(jìn)行腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)治療子宮良性病變120例（觀察組），年齡36~55歲，平均年齡（46.7±4.2）歲；同期行傳統(tǒng)的腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)120例（對(duì)照組），年齡36~57歲，平均年齡（47.1±5.3）歲。兩組年齡、術(shù)前子宮大小、病種經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組資料比較見表1.
　　 　　
　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例均行婦科檢查、彩超檢查、宮頸陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)40歲以上病人有月經(jīng)紊亂者，常規(guī)子宮分段診刮，送病理檢查，以排除惡性病變。術(shù)前陰道灌洗、腸道準(zhǔn)備等。
　　
　　1.3手術(shù)方法
　　
　　1.3.1在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下施術(shù)。選擇下腹部橫切口或縱切口（若原有手術(shù)瘢痕，予以切除），長(zhǎng)8~10cm.逐層切開腹壁各層，無(wú)手術(shù)瘢痕的病人采用下腹部橫切口分層撕開法進(jìn)腹膜腔，進(jìn)入腹膜腔后探查病變情況。
　　
　　1.3.2對(duì)照組手術(shù)方式：進(jìn)入腹膜腔，用大彎止血鉗夾持子宮角提拉子宮于腹壁切口處，排墊腸管。用三把中彎止血鉗鉗夾集束法分別鉗夾子宮左右側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶切斷，用7號(hào)絲線雙重縫扎遠(yuǎn)殘端。對(duì)不保留附件者，用三把中彎止血鉗集束法鉗夾子宮左右側(cè)的骨盆漏斗韌帶、圓韌帶切斷，用7號(hào)絲線雙重貫穿縫扎遠(yuǎn)殘端。弧形剪開膀胱反折腹膜，向下推膀胱至宮頸管外口水平，剪開闊韌帶后葉，暴露子宮血管。處理子宮血管時(shí)，只需在子宮頸內(nèi)口下鉗夾切斷子宮左右靜脈及動(dòng)脈上行支，用7號(hào)絲線雙重縫扎，縫線不宜穿過(guò)宮頸筋膜。在子宮頸內(nèi)口處，切開宮頸筋膜層，深0.2~0.3cm至宮頸肌層表面。用4把艾力斯鉗夾起前、后、左、右筋膜鞘向外下牽拉，同時(shí)將子宮上提拉，在宮頸筋膜鞘與肌層間隙向下用電刀銳性分離至宮頸陰道穹窿處，切開穹窿陰道壁，宮頸及子宮體切除，向陰道內(nèi)塞入干紗及碘伏紗（術(shù)畢取出）。碘伏消毒陰道殘端，用1-0自溶線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端2次，連續(xù)縫合宮頸筋膜鞘2次，縫合后腹膜包埋各殘端。
　　
　　1.3.3觀察組手術(shù)方式：進(jìn)入腹膜腔，用大彎止血鉗夾持子宮角提拉子宮于腹壁切口處，排墊腸管及處理子宮左右側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶，同傳統(tǒng)的（對(duì)照組）手術(shù)方式；在子宮頸內(nèi)口下0.5cm左右鉗夾切斷子宮靜脈及動(dòng)脈上行支，用7號(hào)絲線雙重縫扎，縫線不宜穿過(guò)宮頸筋膜。在切除子宮前，適當(dāng)牽拉子宮，采用中彎止血鉗彎向外，用中彎止血鉗尖端的0.5~1cm順子宮動(dòng)靜脈殘端緊貼宮頸鉗夾，用電刀將宮頸雙側(cè)血管殘端從宮頸剝離，用7號(hào)絲線縫扎1次，下推膀胱，在子宮頸內(nèi)口稍下處，宮頸前壁弧形切開（設(shè)計(jì)1~1.5cm長(zhǎng)向上翹的達(dá)宮頸兩側(cè)血管殘端之上）1,深0.2~0.3cm至宮頸肌層表面。用4把艾力斯鉗夾起前、后、左、右筋膜鞘切緣向外下牽拉，同時(shí)將子宮上提拉，在宮頸筋膜鞘與肌層間隙用電刀（切、凝并用）銳性剝離宮頸，在分離中將4把艾力斯鉗，逐一向陰道穹窿部移動(dòng)。分離至宮頸穹窿部，該處特點(diǎn)稍膨大（宮頸陰道部），且該處組織較宮頸稍白，直接切入陰道穹窿陰道壁，用1把艾力斯鉗夾起宮頸殘端上翻，直視下用電刀將宮頸組織，包括宮頸糜爛面一并切除。宮頸及子宮切除，向陰道內(nèi)塞入干紗及碘伏紗（術(shù)畢取出）。用碘伏消毒陰道殘端，用1-0自溶線連續(xù)縫合陰道殘端2次，距切緣進(jìn)出針約0.4cm,針距約0.4cm,<0.5cm,用1-0自溶線“8”字縫合宮頸筋膜鞘2~3個(gè)，稍帶少許陰道殘端組織，縫合后形成一個(gè)小的宮頸樣隆起。用4號(hào)絲線縫合后腹膜包埋各殘端，若是保留雙附件，左右側(cè)各作一個(gè)半荷包包埋各殘端；若是切除雙附件，則間斷縫合腹膜；均將圓韌帶殘端固定在陰道殘端上。清洗腹盆腔，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。
　　
　　1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。
　　
　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用χ2檢驗(yàn)兩組病例之間數(shù)據(jù)資料，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　2.1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，見表2.
　　 　　
　　2.2術(shù)后隨訪出院后1~3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，觀察組病例陰道殘端均愈合良好，均未見明顯肉芽組織形成，無(wú)腹痛、腸粘連、盆腔墜脹感，大小便無(wú)異常。術(shù)后3個(gè)月性生活無(wú)影響。
　　
　　3討論
　　
　　子宮疾病包括子宮良性腫瘤困繞著女性的身心健康，影響性生活。對(duì)有手術(shù)指征而無(wú)禁忌證的病人，均采用手術(shù)治療，手術(shù)方式選擇必須是最佳的，應(yīng)當(dāng)充分考慮到病人的病情、身體、心理等個(gè)體特征和差異，醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)充分尊重病人的知情同意權(quán)，讓病人知道實(shí)施該手術(shù)的有關(guān)問題[1],一起來(lái)制定手術(shù)方案，家屬簽字同意手術(shù)，則實(shí)施手術(shù)。
　　
　　子宮切除術(shù)可分為子宮次全切、筋膜外和筋膜內(nèi)，隨著生活水平的提高，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求也高。全子宮及次全子宮切除術(shù)各有利弊。復(fù)習(xí)宮頸解剖，宮頸由外層筋膜、間質(zhì)及壁內(nèi)黏膜構(gòu)成，間質(zhì)由含彈力纖維及膠原纖維的結(jié)締組織和少許平滑肌構(gòu)成，平滑肌組織主要存在于宮頸周邊呈環(huán)形排列，宮頸各主要韌帶均伸入其中[2],筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，既能達(dá)到全子宮切除之目的，又能兼有一些次全切除之優(yōu)點(diǎn)。在臨床手術(shù)實(shí)踐中，我們不斷探索，對(duì)傳統(tǒng)的腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，無(wú)手術(shù)瘢痕的病人采用下腹部橫切口分層撕開法[3],腹壁切口采用鈍性撕開法，減少開腹出血，縮短了開腹時(shí)間；皮內(nèi)縫合皮膚，不縫合皮下脂肪組織，縮短關(guān)腹時(shí)間，又可避免切口脂肪液化及切口感染。進(jìn)入腹膜腔后探查病變情況后，用大彎止血鉗夾持子宮角提拉子宮于腹壁切口處，排墊腸管。采用中彎一鉗處理子宮左右側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶，避免圓韌帶與卵巢固有韌帶之間形成一個(gè)“V”字形區(qū)，或因未縫扎引起出血不易被發(fā)現(xiàn)，因該處組織疏松易發(fā)生血腫，如果該處出血，在止血過(guò)程中容易損傷輸尿管[4].在切除子宮前，適當(dāng)牽拉子宮，用中彎止血鉗尖端的0.5~1cm,順子宮動(dòng)靜脈殘端緊貼宮頸鉗夾，用電刀將宮頸雙側(cè)血管殘端從宮頸剝離，使動(dòng)靜脈殘端遠(yuǎn)離宮頸，避免切削剝離宮頸組織時(shí)損傷血管殘端出血，亦縮短了宮頸剝離面。在脫殼式剝離宮頸肌層時(shí)，在子宮頸內(nèi)口稍下處，宮頸前壁弧形向上翹切開宮頸筋膜層，因?qū)m頸前唇較長(zhǎng)，這樣處理可縮短宮頸剝離面，減少出血。在宮頸筋膜鞘與肌層間隙采用電刀銳性剝離，在剝離中將4把艾力斯鉗鉗夾筋膜鞘切緣，逐一向陰道穹窿部移動(dòng)。找準(zhǔn)解剖層次易分離，因任何組織均有層次。在分離至宮頸穹窿部，筆者觀察，該處特點(diǎn)外觀稍膨大，且該處組織較宮頸組織稍發(fā)白，捫及稍軟，直接切入陰道穹窿部陰道壁，用1把艾力斯鉗夾起宮頸上翻，在直視下用電刀將宮頸組織，包括宮頸糜爛面一并切除，保持了陰道長(zhǎng)度。在子宮切除術(shù)中子宮陰道有豐富的血管、血液供應(yīng)，易出現(xiàn)損傷而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，早期出血多為殘端血管結(jié)扎不牢或殘端縫合不嚴(yán)密，止血不徹底所致[5],筆者采用1-0自溶線連續(xù)縫合陰道殘端2次，再用1-0自溶線“8”字縫合宮頸筋膜鞘2~3個(gè)，稍帶少許陰道殘端組織，閉合宮頸筋膜鞘腔達(dá)到有效止血，縫合后形成一個(gè)小的宮頸樣隆起，可滿足病人心理需求，也加強(qiáng)了“宮頸”陰道殘端，使殘端形成堅(jiān)實(shí)的組織實(shí)體。文獻(xiàn)報(bào)道[6],腹式子宮切除術(shù)后陰道殘端脫垂的發(fā)病率通常在2%~45%之間，該問題的主要發(fā)生原因在于手術(shù)操作過(guò)程需要將骶韌帶和主韌帶完全切斷，進(jìn)而對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的完整性造成損傷。腹式筋膜內(nèi)子宮切除不切斷宮頸旁韌帶維持了盆底正常結(jié)構(gòu)，包埋各殘端時(shí)，再將圓韌帶殘端固定在陰道殘端上，可預(yù)防陰道殘端脫垂。文獻(xiàn)報(bào)道[7],腹式子宮切除術(shù)后，患者的性生活質(zhì)量會(huì)受到一定的影響，而行陰道頂端懸吊治療后，有助于重建患者受損的盆底，在陰道和主韌帶之間構(gòu)成新的“宮頸”狀態(tài)，形成向后上的骶韌帶拉力和向前上的圓韌帶拉力，因而在一定程度上增加了患者的陰道長(zhǎng)度，盡可能滿足性生活的要求。
　　
　　綜上所述：該術(shù)式手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、副損傷可能性小、恢復(fù)快、對(duì)性生活影響小等，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　
　　[1]廖邦興，孔祥花，等。子宮肌瘤手術(shù)治療中的倫理學(xué)要求〔J〕。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志，2007,9（28）：78-79.
　　[2]薛鳳霞，成爭(zhēng)先。宮頸的解剖與生理。中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004,20（7）：403.
　　[3]廖邦興，孔祥花，張南，等。下腹部橫切口分層撕開法在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕。華西醫(yī)學(xué)，2010,25（8）：1548-1550.
　　[4]雷婷婷，廖邦興，孔祥花，等。改良子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕。航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012,12（23）：1417-1418.
　　[5]李熳，張?jiān)录t。經(jīng)腹子宮切除術(shù)后陰道殘端出血的臨床分析〔J〕。寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,11（36）：1263-1264.
　　[6]楊婷婷。腹式子宮切除術(shù)后行陰道頂端懸吊防止術(shù)后陰道殘端脫垂的價(jià)值分析〔J〕。中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10（32）：432-433.
　　[7]程雪梅。改良腹直肌筋膜懸吊書治療子宮全切術(shù)后陰道頂端脫垂〔J〕。新疆醫(yī)學(xué)，2007,37（1）：70-71.