摘要：目的 探討瓣膜置換術(shù)在巨大左心室患者臨床治療中的應(yīng)用價值及其對心功能的影響。方法 選取2003年8月-2013年10月該院收治的37例患者。所有患者行瓣膜置換術(shù)進行治療。分別對患者治療前后不同時間超聲心動圖指標、心功能（NYHA）分級情況進行比較，并統(tǒng)計患者并發(fā)癥及死亡情況。結(jié)果 與治療前相比，患者治療后1個月左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）下降，治療后6個月LVEDD、LVESD及每博指數(shù)（SVI）下降，治療后1年LVEDD、LVESD及SVI下降，左心室射血分數(shù)（LVEF）和左心室短軸縮短率（LVFS）提高。與治療前相比，患者治療后6個月和1年心功能Ⅰ、Ⅱ級比率提高，Ⅲ、Ⅳ級比率下降。患者術(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例。結(jié)論 瓣膜置換術(shù)能夠有效改善巨大左心室患者心功能，且近期術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較低，其遠期療效則需做進一步的臨床隨訪研究。
　　
　　關(guān)鍵詞：瓣膜置換術(shù)；巨大左心室；心功能
　　
　　巨大左心室是指患者左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）≥7cm,且左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension,LVESD）≥5cm.其在心臟瓣膜疾病患者中較為常見，且心臟損害程度較為嚴重，已成為影響瓣膜置換手術(shù)近、遠期療效的重要高危因素之一[1-3].因此，本研究對2003年8月-2013年10月在本院行瓣膜置換術(shù)治療的巨大左心室患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1病例資料
　　
　　選取2003年8月-2013年10月本院收治的37例患者，其中男性22例，女性15例；年齡26~65歲，平均（19.64±13.77）歲；病程6個月~18年，平均（8.35±2.10）年。病變包括風濕性心臟病22例，退行性病變6例，先天性心臟病5例，感染性心內(nèi)膜炎4例。心功能分級依據(jù)紐約心臟病學會（new york heart association,NYHA）制定標準，Ⅱ級6例，Ⅲ級25例，Ⅳ級6例。X線心胸比為0.66~0.91,平均（0.76±0.05）。超聲心動圖顯示，二尖瓣關(guān)閉不全19例，主動脈瓣關(guān)閉不全12例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜病變6例；合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全15例。LVEDD為7.34~10.89cm,平均（8.06±0.82）cm;LVESD5.39~7.46cm,平均（6.02±0.46）cm;左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）0.35~0.59,平均（0.45±0.12）。心電圖結(jié)果顯示，心房纖顫20例，竇性心律17例；室性早搏4例，Ⅳ度房室傳導阻滯3例，不完全性右束支傳導阻滯3例，左前分支傳導阻滯3例，右后分支傳導阻滯2例，室內(nèi)傳導差異2例；左心室肥大14例，心肌損害17例。對于男性年齡>50歲，女性年齡>55歲患者進行術(shù)前冠狀動脈造影檢查，均未見冠狀動脈狹窄病變。合并癥包括原發(fā)性高血壓11例，糖尿病10例，肝功不全6例，腦梗死3例，腎功不全2例。
　　
　　1.2方法
　　
　　所有患者行瓣膜置換術(shù)進行治療。患者全身靜脈復合麻醉，氣管插管，于胸骨正中切口，中度低溫體外循環(huán)（24~26℃），中度血液稀釋（紅細胞壓積0.20~0.25），選用Medtronic或Terumo膜式人工肺及超濾裝置。單純二尖瓣置換9例，二尖瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形10例，單純主動脈瓣置換9例，主動脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣置換4例，主動脈瓣二尖瓣雙瓣置換加三尖瓣成形2例，Bentall術(shù)2例，室間隔缺損修補術(shù)加主動脈置換1例。術(shù)中同時行射頻消融術(shù)治療房顫6例。心肌保護采用主動脈根部4∶1含鉀溫血停跳液進行灌注，心包腔內(nèi)置冰屑降低局部心肌代謝。全組主動脈阻斷時間為28~175min,體外循環(huán)時間52~224min.患者術(shù)后常規(guī)進行監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，并給予適量心肌正性肌力藥物。分別檢測患者治療前，治療后1個月、6個月和1年的LVEDD、LVESD、LVEF、左心室短軸縮短率（leftventricularfractionalshortening,LVFS）及每博指數(shù)（strokevolumeindex,SVI）等超聲心動圖指標，并詳細記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　
　　1.3評價指標
　　
　　分別對患者治療前后不同時間超聲心動圖指標、NYHA分級進行比較，并統(tǒng)計患者并發(fā)癥及死亡情況。
　　
　　1.4統(tǒng)計學方法
　　
　　數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，用重復測量方差分析，計數(shù)資料以率表示，用檢驗，<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　2.1治療前后超聲心動圖指標變化
　　
　　患者治療前與治療后1個月、6個月和1年的超聲心動圖指標比較，采用重復測量方差分析，不同時間點的LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SVI比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），治療后LVEDD、LVESD及SVI較治療前降低，LVEF和LVFS較治療前升高。見表1.
　　 　　
　　2.2治療前后NYHA心功能分級
　　
　　患者治療前與治療后1個月、6個月和1年的心功能分級比較，經(jīng)H檢驗，不同時間的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），治療后Ⅰ、Ⅱ級患者較治療前增多，Ⅲ、Ⅳ級較治療前減少。見表2.
　　 　　
　　2.3并發(fā)癥和死亡情況分析
　　
　　本組患者術(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。死亡原因：1例為術(shù)后多臟器功能衰竭，1例為術(shù)后低心排出量綜合征合并腎衰竭。其余患者術(shù)后并發(fā)癥：室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例，且經(jīng)及時有效的對癥治療后均能夠緩解。
　　
　　3討論
　　
　　巨大左心室患者由于心肌肥厚，其病情進展存在嚴重的心肌纖維化和功能障礙，內(nèi)科藥物治療不能夠使巨大的左心室結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，目前臨床以積極的手術(shù)治療為主，而手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率較高，對患者的預(yù)后造成不良的影響[4-5].因此，對于巨大左心室患者實施瓣膜置換術(shù)治療時，應(yīng)術(shù)前做好充分的準備，術(shù)中選擇適當?shù)氖中g(shù)方式并能夠做好心肌保護，術(shù)后密切監(jiān)護，及時給予對癥治療，以達到降低并發(fā)癥，改善預(yù)后效果的目的[6-7].治療手術(shù)過程中，對于置換二尖瓣患者，應(yīng)盡可能保留瓣下結(jié)構(gòu)，以盡量維持左心室整體的收縮功能，避免左心室破裂的發(fā)生，并能夠有效改善左心室功能[8].另外，置入的二尖瓣不宜過大，以降低左心室前負荷。而對于置換主動脈瓣患者而言，則可選擇相對較大的人工瓣膜，以降低跨瓣壓差[9].對于中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的患者，同期行三尖瓣成形術(shù)有利于術(shù)后信工的恢復，并能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥右心衰竭的發(fā)生[10].
　　
　　超聲心動圖及彩色多普勒作為目前臨床上檢測患者心功能應(yīng)用最廣泛而有效的手段[11],其檢測指標主要包括LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SV等，并能夠在該檢測基礎(chǔ)上進一步計算出SVI,從而能夠準確地反映出左心室的功能，并能夠?qū)ψ笮氖倚g(shù)后功能的恢復情況進行正確的評價[12].
　　
　　本研究對本院所收治的巨大左心室患者采用瓣膜置換術(shù)進行治療，結(jié)果表明，與治療前比較，經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后，患者治療后1個月LVEDD和LVESD下降，治療后6個月LVEDD、LVESD及SVI下降，治療后1年LVEDD、LVESD及SVI下降，LVEF和LVFS提高。與治療前比較，經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后6個月和1年，心功能Ⅰ、Ⅱ級比率升高，Ⅲ、Ⅳ級比率下降。患者術(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例。由此可見，瓣膜置換術(shù)能夠有效改善巨大左心室患者心功能，且近期術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較低，其遠期療效則需做進一步的臨床隨訪研究。
　　
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