【摘要】目的 探討術(shù)前超選擇性栓塞輔助手術(shù)治療大腦凸面腦膜瘤的臨床應(yīng)用；探討栓塞并發(fā)癥及其原因。方法 收集本院神經(jīng)外科自2013年01月~2015年12月術(shù)前栓塞結(jié)合手術(shù)治療且病理回報(bào)為腦膜瘤的病例共32例列為栓塞組，單純手術(shù)治療腦膜瘤的病例56例列為單純手術(shù)組。兩組均采用同樣的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤全切率并進(jìn)行比較。應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 栓塞組平均出血量為378.59mL,單純手術(shù)組平均出血量為495.36mL,兩者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），栓塞組出血量少于單純手術(shù)組；栓塞組平均手術(shù)時(shí)間為5.00h,單純手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為5.96h兩者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），栓塞組手術(shù)時(shí)間小于單純手術(shù)組。栓塞組平均術(shù)后住院時(shí)間為10.38天，單純手術(shù)組平均術(shù)后住院時(shí)間為11.59天，兩者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），栓塞組術(shù)后住院時(shí)間小于單純手術(shù)組。結(jié)論 與單一手術(shù)治療腦膜瘤相比，超選擇性栓塞結(jié)合手術(shù)治療腦膜瘤可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。
　　
　　【關(guān)鍵詞】腦膜瘤；超選擇栓塞；手術(shù)
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料
　　
　　收集本院神經(jīng)外科自2013年1月~2015年12月術(shù)前栓塞結(jié)合手術(shù)治療且病理回報(bào)為腦膜瘤的病例共32例列為栓塞組。收集本院神經(jīng)外科自2013年1月~2015年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的單純手術(shù)治療的病例56例列為單純手術(shù)組。兩組均采用同樣的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤全切率并進(jìn)行比較。
　　
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前核磁診斷為大腦凸面腦膜瘤患者；②術(shù)前經(jīng)顱腦核磁顯示占位直徑在4cm以上患者；③患者病例資料收集完整；④患者術(shù)前不伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；⑤患者及家屬配合治療。
　　
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不全；②患者患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；③患者術(shù)前為其他原因造成的殘疾人；④顱內(nèi)多發(fā)腦膜瘤。⑤術(shù)后病理回報(bào)為非腦膜瘤患者。
　　
　　1.2研究方法
　　
　　1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備
　　
　　所有患者均需完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌。
　　
　　1.2.2栓塞方法
　　
　　患者仰臥位，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)后，開(kāi)通靜脈通路，于右側(cè)腹股溝處消毒，鋪無(wú)菌巾后，采用穿刺點(diǎn)局部麻醉，必要時(shí)給予地西泮10mg靜脈注射，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右側(cè)大腿股動(dòng)脈位置進(jìn)行穿刺，置入SF導(dǎo)管注入造影劑顯示腫瘤供血?jiǎng)用}使腫瘤染色，X線透視下通過(guò)微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，緩慢注入聚乙烯醇（PVA）栓塞顆粒，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}至染色消失。其中需要注意的是在注入栓塞劑的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管頭端有無(wú)血流反流、減退或顯影減退現(xiàn)象，防止出現(xiàn)誤栓。
　　
　　1.2.3手術(shù)方法
　　
　　在栓塞后2~l0d手術(shù)切除腦膜瘤。根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)資料設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制出血量，保護(hù)周圍正常血管、神經(jīng)及腦組織。
　　
　　1.3數(shù)據(jù)采集
　　
　　手術(shù)過(guò)程中觀察記錄腫瘤顏色、質(zhì)地、出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤切除程度切除程度按Simpson腦膜瘤切除程度分級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)手術(shù)后住院時(shí)間。
　　
　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　
　　應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述分類指標(biāo)；其中計(jì)量資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較使用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　2.1造影結(jié)果
　　
　　栓塞組32例行DSA造影均清晰顯影，其中腫瘤單純ECA脈供血21例（Manelfe分型Ⅰ型），頸內(nèi)外動(dòng)脈聯(lián)合供血以ECA供血為主11例（Manelfe分型Ⅱ型）。
　　
　　2.2栓塞結(jié)果
　　
　　栓塞組32例患者腫瘤染色完全消失19例，大部分消失10例，部分消失3例。
　　
　　2.3手術(shù)結(jié)果
　　
　　手術(shù)過(guò)程中，栓塞組腫瘤多呈灰白色，單純手術(shù)組腫瘤多呈紅色，血供豐富。栓塞組患者術(shù)后腫瘤切除程度SimpsonⅠ級(jí)30例，腫瘤全切率為94%,單純手術(shù)組腫瘤切除程度SimpsonⅠ級(jí)50例，腫瘤切率為89%.兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比見(jiàn)表1.
　　 　　
　　栓塞組與單純手術(shù)組相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少（P<0.05）。
　　
　　2.4栓塞并發(fā)癥栓
　　
　　塞組發(fā)生栓塞并發(fā)癥1例，為栓塞后水腫加重引起顱內(nèi)壓增高。
　　
　　3討論
　　
　　3.1腦膜瘤栓塞發(fā)展歷程
　　
　　1927年，Egas Moniz道了全腦血管造影的技術(shù)，血管內(nèi)介入治療的方法從此進(jìn)入人們的視野。1930年，Brooks對(duì)ICA海綿竇屢創(chuàng)新性地使用肌肉堵塞，從而拓寬了血管內(nèi)治療的發(fā)展方向，向醫(yī)學(xué)界展現(xiàn)了血管內(nèi)栓塞這種新技術(shù)。Luessenhop等人于上世紀(jì)六十年代通過(guò)ICA和VA使用特殊材料栓塞腦動(dòng)靜脈畸形。1973年，Manelfe等第一次對(duì)術(shù)前選擇性栓塞腦膜瘤供瘤血管，從而開(kāi)啟了腦膜瘤術(shù)前栓塞在臨床中的廣泛應(yīng)用。
　　
　　3.2栓塞劑的選擇
　　
　　通常根據(jù)腫瘤的大小、部位、供血血管的種類、腫瘤的血流量、和是否存在危險(xiǎn)的吻合支及側(cè)支循環(huán)來(lái)確定選擇栓塞劑的種類。栓塞劑可分為性狀是固體或液體，是否是暫時(shí)性或永久性，非吸收材料相對(duì)于可吸收材料可實(shí)現(xiàn)更持久的栓塞。通常暫時(shí)性的、可吸收的材料為首選。同時(shí)，顆粒的大小也是重要的考慮因素，雖然沒(méi)有明確的規(guī)定限制顆粒的大小，但是小于100um的顆粒為通過(guò)危險(xiǎn)吻合造成相應(yīng)顱神經(jīng)損傷的重要危險(xiǎn)因素。
　　
　　3.3栓塞注意事項(xiàng)
　　
　　栓塞前必須經(jīng)過(guò)血管造影的評(píng)價(jià)。從而評(píng)估操作的安全性。栓塞時(shí)大部分時(shí)間是講微導(dǎo)管送至腫瘤的供血?jiǎng)用}。因此，必須確認(rèn)微導(dǎo)管在最恰當(dāng)?shù)牡奈恢茫瑥亩�防止誤栓的可能。危險(xiǎn)吻合的存在則是栓塞的禁忌癥。由于存在缺血性腦卒中的可能，所以不推薦軟腦膜血供的腫瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞。經(jīng)過(guò)仔細(xì)栓塞的患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很小。有時(shí)，可通過(guò)微導(dǎo)管注射少量利多卡因進(jìn)行刺激試驗(yàn)。若出現(xiàn)一過(guò)性的腦功能損害，則提示會(huì)增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該替換其他方案。
　　
　　3.4栓塞術(shù)后監(jiān)測(cè)
　　
　　大部分并發(fā)癥在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)。應(yīng)特別注意的是腦內(nèi)缺血或出血性卒中的發(fā)生。圍手術(shù)期出血?jiǎng)t應(yīng)行腫瘤切除與血腫清除術(shù)，有時(shí)需要使用激素控制瘤周水腫。
　　
　　3.5栓塞術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
　　
　　栓塞后多久進(jìn)行手術(shù)一直備受爭(zhēng)議，從3天到2周的時(shí)間都被推薦過(guò)。理想的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該是栓塞后腫瘤血供減少，腫瘤壞死、軟化而新的血供尚未形成時(shí)。以前應(yīng)用的舊的栓塞材料易吸收。所以栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)一般較短，否則己栓塞的血管會(huì)再通。隨著PVA等持久性栓塞材料的應(yīng)用，栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)可等到腫瘤去血管化。栓塞的最佳效果是腫瘤的凝固性壞死導(dǎo)致腫瘤軟化。壞死程度會(huì)隨腫瘤逐漸缺血而加重。Kai及其同事報(bào)道，栓塞后7-9天腫瘤的壞死程度不在加深。此時(shí)向后推遲手術(shù)時(shí)間則無(wú)益。
　　
　　3.6栓塞后并發(fā)癥
　　
　　腦膜瘤術(shù)前栓塞并發(fā)癥少見(jiàn)，與人為操作有關(guān)的并發(fā)癥較少且富有爭(zhēng)議。其中最重要的為栓塞后神經(jīng)功能障礙，這主要是由于栓塞血管或者栓塞劑的選擇不當(dāng)，出現(xiàn)栓塞劑的反流現(xiàn)象，或者是由于栓塞后腫瘤周圍水腫或者腫瘤出血導(dǎo)致。為避免此種現(xiàn)象出現(xiàn)，一般不建議使用直徑<100um的超微顆粒進(jìn)行栓塞。栓塞前會(huì)使用利多卡因做刺激試驗(yàn)，若出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，能則表明栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)該選擇其他血管或者放棄栓塞。其他并發(fā)癥包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮壞死，瘤內(nèi)出血，腹股溝血腫等。囊性腦膜瘤或者伴有瘤內(nèi)壞死的腦膜瘤栓塞后瘤內(nèi)出血的可能性大，其出血原因可能與腫瘤血管的滲透脆性增高有關(guān)。
　　
　　4結(jié)論
　　
　　本組研究表明，術(shù)前超選擇性栓塞供瘤動(dòng)脈結(jié)合手術(shù)治療腦膜瘤能降低手術(shù)難度、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)效果。術(shù)前超選擇栓塞是一種有效的、應(yīng)用前景廣闊的、值得推廣的輔助外科治療腦膜瘤的方式。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　
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