（COPD）患者四季中醫證候分布規律。方法篩選200例社區COPD患者，分別在連續2年的春分、夏至、秋分和冬至4個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集中醫臨床癥狀、體征等，運用因子分析法總結其四季中醫證候特征。結果結合中醫基礎理論將運用統計學(xué)分析的證候命名為“類(lèi)證型”.
　　
　　四季證候中均可以出現類(lèi)痰熱壅肺證、類(lèi)瘀血阻絡(luò )證；類(lèi)氣陰兩虛證型在春分、夏至、秋分時(shí)節出現較多；類(lèi)肺脾氣虛證在秋分、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)肺腎氣虛證在夏至、秋分、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)脾腎陽(yáng)虛證在春分、夏至、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)風(fēng)寒犯肺證在夏至、秋分、冬至時(shí)節出現較多。
　　
　　春分時(shí)節中較其他時(shí)節出現的不同證型為類(lèi)脾腎陽(yáng)虛及心陽(yáng)不足、脾腎氣虧虛證。結論本研究初步探索了COPD穩定期患者在四季不同階段的證候分布規律，為社區中醫全科醫生提供一定的參考，也為辨證規范化及療效評價(jià)的客觀(guān)化打下基礎。
　　
　　【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；證候。
　　
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）屬中醫學(xué)肺脹、喘咳、痰飲、水氣等范疇[1],COPD患者證候復雜多變，多屬本虛標實(shí)，目前對COPD急性加重期和穩定期的中醫證候演變情況有大量研究[2-4],但在COPD四季證候演變方面研究尚少。本研究以社區COPD為切入點(diǎn)，通過(guò)采集臨床四診信息，運用因子分析法總結證候、證候要素的分布規律，初步探索COPD的四季證候演變規律，結果如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1研究對象 篩選2010-2012年北京市西城區展覽路社區衛生服務(wù)中心的COPD患者200例，對其進(jìn)行四季中醫證候情況進(jìn)行調查研究。
　　
　　1.1.1診斷標準 參照中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[5].
　　
　　1.1.2納入標準 ①根據患者的病史、癥狀、體征及實(shí)驗室和肺功能檢查，經(jīng)三級醫院確診為COPD的患者；②年齡18~80歲之間。
　　
　　1.1.3排除標準 ①患者的病史、癥狀、體征符合，但無(wú)肺功能檢查，不能確定分級者；②合并肺結核、惡性腫瘤者；③合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等各種其他器官?lài)乐夭∽冋摺?br /> 　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.1制表 查詢(xún)、檢索文獻資料，回顧既往COPD中醫證候相關(guān)研究，整理資料，廣泛征求本專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家的意見(jiàn)，制訂社區COPD患者四季中醫證候調查表。
　　
　　1.2.2針對社區COPD患者四季證候分布規律探討 分別在兩年的春分、夏至、秋分和冬至4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的前后3d內，通過(guò)面對面隨訪(fǎng)的形式，收集社區符合入組條件的社區COPD患者的不同中醫臨床癥狀、體征、舌象、脈象，填寫(xiě)中醫證候調查表，分析、歸納、總結其中醫證候特征。
　　
　　1.2.3統計學(xué)方 法運用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（x珋±s）表示，頻數資料以均數、標準差、例數做描述性統計分析。中醫癥狀、舌脈用因子分析法。分別對COPD春分、夏至、秋分和冬至中醫證候調查表進(jìn)行EXCEL數據錄入，四診信息采用四級量化制（0、1、2、3,分值越大，癥狀越明顯），舌象脈象采用二級量化制（明顯=1,不明顯=0），對各個(gè)節氣分別進(jìn)行主成分分析方法、因子分析法及因子正交旋轉法進(jìn)行統計學(xué)處理分析，根據因子累計貢獻率>0.7,因子載荷陣絕對值≥0.4因子系數，篩選因子進(jìn)行統計學(xué)分析。
　　
　　2結果
　　
　　2.1一般資料 220例患者納入調查，因患者搬家失去聯(lián)系等原因，其中脫落20例。 最終共計調查人數200例，男120例，女80例；平均（72.49±12.04）歲；吸煙量（32.82±35.38）支/d;吸煙時(shí)間（46.97±14.13）年；體質(zhì)量指數（24.98±4.66）。
　　
　　2.2COPD患者四季主要癥狀分布特點(diǎn) 對200例COPD患者進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診信息收集，采用四級量化制（0、1、2、3分值代表該癥狀的輕重程度，分別是沒(méi)有、輕、中、重），將出現頻次排名前十位的癥狀進(jìn)行下一步統計。COPD患者四季癥狀分布特點(diǎn)見(jiàn)表1.
　　 　　
　　由表1可見(jiàn)，四季癥狀排名多以咳嗽、氣短為主，兼次癥每個(gè)季節有各自的特點(diǎn)。
　　
　　2.3COPD的四季中醫證候分布規律 基于以上四診信息分析，選取出現前十位的癥狀進(jìn)一步因子分析。分別對COPD春分、夏至、秋分和冬至中醫證候調查數據庫進(jìn)行主成分分析方法、因子分析法及因子正交旋轉法的統計學(xué)處理分析，根據因子累計貢獻率>0.7,因子載荷陣絕對值≥0.4因子系數，篩選因子。
　　
　　第1步：分別對春分、夏至、秋分、冬至4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數據進(jìn)行KMO及Bartlett球形檢驗：Bart-lett球形檢驗P值為0.00<0.05,提示原始變量存在相關(guān)性，可進(jìn)行因子分析。用主成分分析法對上述癥狀進(jìn)行分析后得到各自公因子方差。
　　
　　第2步：提取因子，用主成分分析法。結合中醫證候學(xué)及臨床實(shí)踐，春分時(shí)節的數據庫，取特征值為1.001,累積貢獻率為73.061%的16個(gè)因子分析；夏至時(shí)節的數據庫，取特征值為1.012,累積貢獻率為75.322%的20個(gè)因子分析；秋分時(shí)節的數據庫，取特征值為1.134,累積貢獻率為71.833%的16個(gè)因子分析；冬至時(shí)節的數據庫，取特征值為1.119,累積貢獻率為70.821%的15個(gè)因子分析。見(jiàn)表2、3、4、5.
　　 　　 　　 　　 　　
　　第3步：因子旋轉，采用最大方差法旋轉，使因子和原始變量間的關(guān)系重新分配，使因子的意義更加明顯。旋轉法：具有Kaiser標準化的正交旋轉法。春分時(shí)節的數據庫：經(jīng)過(guò)24次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。夏至時(shí)節的數據庫：經(jīng)過(guò)25次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。秋分時(shí)節的數據庫：經(jīng)過(guò)38次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。冬至時(shí)節的數據庫：經(jīng)過(guò)25次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。
　　
　　第4步：提取其中有意義的公因子進(jìn)行分析，根據中醫學(xué)基礎理論知識，分別整合四季中體現相同病因病機的因子Z,命名為類(lèi)證型，如：春分時(shí)節Z1因子為相似F1因子、F10因子合并。分別得出四季的不同類(lèi)證型，見(jiàn)表6、7、8、9.
　　 　　 　　 　　 　　
　　第5步：依照中醫診斷學(xué)知識，參照《中醫病證診斷療效標準》[6]及《咳嗽中醫診療專(zhuān)家共識意見(jiàn)（2011版）》[7]等分析以上因子分析結果，將四季的類(lèi)證型統一歸類(lèi)分析，進(jìn)一步得出社區COPD患者四季證候類(lèi)分型分布情況，見(jiàn)表10.
　　 　　
　　3討論
　　
　　COPD屬中醫學(xué)喘證、肺脹范疇，屬于本虛標實(shí)，本虛主要以肺、脾、腎三臟虧虛為主，標實(shí)主要以痰濁、瘀血、水飲為主，綜合因子分析結果來(lái)看，符合中醫基本理論知識。四季證候中均可以出現類(lèi)痰熱壅肺證型，表示痰濁、痰熱為COPD的病理因素之一，肺氣郁滯，脾失健運，津液不化，日久肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸騰氣化，故痰濁潴留而致喘咳。其中瘀血阻絡(luò )證在四季證候中均可出現，血瘀為COPD的病理因素之一，痰濁久蘊，肺氣郁滯導致心脈不暢，血郁為瘀而致瘀阻血脈，痰和瘀又相互影響，痰邪阻遏氣機，致肺氣被遏，不能助心行血，形成或加重瘀血；瘀血停滯，經(jīng)脈澀滯，百脈不能正常朝于肺，引起肺氣郁閉或肺氣受損，肺失宣降，津液輸布失常，聚而成痰。痰瘀既成，極易互結，痰瘀伏肺為COPD反復發(fā)作的宿根。痰瘀內阻貫穿COPD病程的始終；類(lèi)氣陰兩虛證型在春分、夏至、秋分出現較多；類(lèi)肺脾氣虛證在秋分、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)肺腎氣虛在夏至、秋分、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)脾腎陽(yáng)虛在春分、夏至、冬至時(shí)節出現較多；類(lèi)風(fēng)寒犯肺證在夏至、秋分、冬至時(shí)節出現較多。春分時(shí)節中較其他時(shí)節出現的不同證型為脾腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)不足，脾腎氣虧虛，心陽(yáng)根源于命門(mén)真火，脾腎虧虛則命門(mén)火衰，心陽(yáng)不足，心脈瘀阻而致心悸、喘息等。
　　
　　證候是中醫辨證論治的前提和基礎。中醫證候診斷的不足，具有模糊性、主觀(guān)性、相對欠科學(xué)性，證候分類(lèi)的規范化尚未取得一致認同。證候的診斷規范化和標準化是中醫藥現代化無(wú)法規避的必由之路[8].有研究表明，COPD穩定期患者經(jīng)驗辨證名稱(chēng)表述存在不規范問(wèn)題[9],其證候表現類(lèi)型可概括為以肺腎脾的氣虛、陰虛為主的虛證；以肺中痰、濕（濁）、熱、瘀相互搏結為主的實(shí)證；以肺腎氣虛+痰熱壅肺為主的虛實(shí)夾雜證。于麗麗等[1]研究表明，COPD急性加重期以標實(shí)為主，而在進(jìn)入穩定期的過(guò)程中則向虛證或兼有虛證的方向演變，出現痰濁、痰瘀、痰濕，或氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛等證候或兼夾表現。查閱文獻發(fā)現在COPD四季證候方面的研究尚少。本研究立足于社區，社區衛生服務(wù)對社區COPD患者進(jìn)行健康管理，建立健康檔案，可為患者提供連續性、持續性、方便有效的服務(wù)，因此本研究突出了4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別在春分、夏至、秋分、冬至對社區居民進(jìn)行中醫證候調查，收集臨床一線(xiàn)資料，進(jìn)行COPD四季證候演變分布規律探討。
　　
　　本研究運用因子分析方法初步探索了COPD穩定期患者在四季不同階段的證候分布規律，為中醫醫生提供一定的參考，也為辨證規范化及療效評價(jià)的客觀(guān)化打下基礎。但由于目前證候規范的統計方法多種多樣，且在研究過(guò)程中也發(fā)現許多臨床不典型的癥狀體征，因受統計學(xué)方法的制約而剔除。因此，我們認為，下一步將研究資深專(zhuān)家對COPD四季中醫證候特點(diǎn)的看法，與之相結合，更加深入的調查分析四季中醫證候變化情況，找出證候的分布和組合規律，客觀(guān)地制訂出證候標準，結果才具有可靠性和科學(xué)性[9].
　　
　　參考文獻
　　
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　　[2]余學(xué)慶，李建生，李力。慢性阻塞性肺疾病（COPD）中醫證候分布規律研究[J].河南中醫學(xué)院學(xué)報，2003,18（4）：44-46.
　　[3]于麗麗，王天芳，徐雯潔，等。慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期到穩定期中醫證候演變特點(diǎn)的研究[C]//全國第十二次中醫診斷學(xué)術(shù)年會(huì )論文集。銀川：中華中醫藥學(xué)會(huì )，2011:70-74.
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　　[5]中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )慢性阻塞性肺疾病學(xué)組。慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007,46（1）：254-261.
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　　[8]劉美陽(yáng)，李江山。中醫證候規范化及標準化的幾點(diǎn)思考[J].中醫藥導報，2014,20（1）：1-3.
　　[9]呂愛(ài)平。關(guān)于中醫基礎理論現代化研究幾個(gè)問(wèn)題的思考[J].中醫雜志，2001,42（2）：113-115.