摘要：目的：觀(guān)察重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征機械輔助呼吸治療的有效性及安全性。方法：回顧分析我院2007年1月-2015年12月收治的70例重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，按通氣策略不同分為觀(guān)察組和對照組，每組35例，對照組進(jìn)行常規通氣法治療，觀(guān)察組進(jìn)行保護性機械通氣治療，進(jìn)行通氣前、通氣8h、通氣24h的血氣指標及氧合指數監測，記錄總通氣時(shí)間，比較兩組臨床有效率及病死率差異。結果：兩組通氣8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2較通氣前明顯提高，差異具有統計學(xué)意義（P均<0.05）。觀(guān)察組通氣8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異具有統計學(xué)意義（P均<0.05），PaCO2雖然高于對照組，差異具有統計學(xué)意義（P<0.05），但控制在65mmHg以下。觀(guān)察組總通氣時(shí)間較對照組明顯縮短，差異具有統計學(xué)意義（t=3.642,P<0.05），臨床有效率較對照組明顯提高，差異具有統計學(xué)意義（χ²=8.123,P<0.05），病死率較對照組明顯降低，差異具有統計學(xué)意義（χ²=5.285,P<0.05）。結論：低潮氣量（LTV）加呼氣末正壓（PEEP）保護性肺通氣是重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征的有效通氣方式，能夠明顯改善臨床癥狀，降低病死率，值得臨床推廣應用。
　　
　　關(guān)鍵詞：重癥；胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征；保護性肺通氣；療效
　　
　　呼吸窘迫綜合征是嚴重胸部創(chuàng )傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，胸部創(chuàng )傷后機體的炎癥因子水平明顯升高，直接對肺臟造成損傷，出現通氣功能、氧彌散功能障礙，肺順應性顯著(zhù)性下降，肺泡萎縮，通氣血流比例失調，導致呼吸窘迫綜合征，產(chǎn)生嚴重的低氧血癥、酸中毒等，引起多臟器功能損害，若不及時(shí)采取有效搶救措施，將會(huì )危及患者的生命[1].重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征具有較高的病死率，病死率可達50%~76%[2].呼吸機輔助呼吸是治療呼吸窘迫綜合征的重要手段之一，傳統的機械通氣雖能改善急性呼吸窘迫綜合征的臨床癥狀，但可對肺部造成損傷，引起呼吸機相關(guān)肺損傷，對肺功能及臨床結局造成不利影響。肺保護通氣策略能夠維持機體通氣及改善氧合的情況，且降低了呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。本文旨在觀(guān)察重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征機械輔助呼吸治療的有效性及安全性，指導臨床合理治療，改善臨床預后，現報道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料 回顧分析我院2007年1月-2015年12月收治的70例重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征患者的臨床病例資料，按通氣策略不同分為觀(guān)察組35例和對照組35例。觀(guān)察組中男19例，女16例，年齡35~55歲，平均年齡（45.4±5.8）歲，肋骨骨折15例，胸骨骨折5例，氣管破裂5例，血胸6例，休克4例；對照組中男20例，女15例，年齡35~55歲，平均年齡（44.2±6.0）歲，肋骨骨折14例，胸骨骨折5例，氣管破裂5例，血胸6例，休克5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
　　
　　1.2病例入選標準
　　
　　1.2.1納入標準：（1）中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )制定的嚴重胸部損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床診斷標準；（2）均為閉合性胸部創(chuàng )傷。
　　
　　1.2.2排除標準：（1）開(kāi)放性胸部創(chuàng )傷；（2）合并顱腦損傷、腹腔臟器破裂及脊椎、四肢、骨盆骨折等嚴重合并復合傷。
　　
　　1.3方法 兩組患者機械通氣前均先進(jìn)行胸部創(chuàng )傷處理及常規藥物干預后，再行緊急氣管內插管機械通氣，對照組進(jìn)行常規通氣法治療，呼吸末正壓PEEP為3~10cmH2O（0.29~0.98kPa），呼吸比I∶E為1∶1.5或1∶2,潮氣量設置為10~15ml/kg,呼吸頻率f為12~16次/min.觀(guān)察組進(jìn)行保護機械通氣治療，潮氣量設置為6~8ml/kg,呼吸末正壓PEEP為5~15cmH2O（0.49~1.47kPa），呼吸比I∶E為1∶1或1∶2,呼吸頻率f為18~20次/min.
　　
　　1.4觀(guān)察指標 進(jìn)行通氣前、通氣8h、通氣24h的血氣指標及氧合指數監測，記錄總通氣時(shí)間，比較兩組臨床有效率及病死率差異。參照文獻[3]標準將療效分為顯效、有效、無(wú)效：通氣后血氣分析指標恢復正常，PaO2/FiO2提高至300mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，癥狀明顯好轉為顯效；通氣后PaCO2<80mmHg,氧合指數（PaO2/FiO2）有所提高，但未達到300mmHg,癥狀有所改善為有效；血氣指標、氧合指數及癥狀均無(wú)好轉，甚至惡化為無(wú)效；總有效率=顯效率+有效率。
　　
　　1.5統計學(xué)分析 將數據錄入SPSS19.0軟件對資料進(jìn)行統計學(xué)處理，計量資料以均數±標準差表示，組內不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復測量方差分析，組間均數進(jìn)行t檢驗，計數資料比較采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
　　
　　2結果
　　
　　2.1兩組通氣前、后血氣指標及氧合指數比較 兩組通氣8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2較通氣前明顯提高，差異具有統計學(xué)意義（P均<0.05）。觀(guān)察組通氣8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異具有統計學(xué)意義（P均<0.05），PaCO2雖然高于對照組，差異具有統計學(xué)意義（P<0.05），但控制在65mmHg以下。見(jiàn)表1.
　　 　　
　　2.2兩組通氣時(shí)間、臨床有效率及病死率比較 觀(guān)察組總通氣時(shí)間較對照組明顯縮短，差異具有統計學(xué)意義（t=3.642,P<0.05）；臨床總有效率較對照組明顯提高，差異具有統計學(xué)意義（χ²=8.123,P<0.05）；病死率較對照組明顯降低，差異具有統計學(xué)意義（χ²=5.285,P<0.05）。見(jiàn)表2.
　　 　　
　　3討論
　　
　　呼吸窘迫綜合征好發(fā)于嚴重胸部創(chuàng )傷后24h內，是胸部創(chuàng )傷的嚴重并發(fā)癥，主要臨床癥狀表現為難治性低氧血癥以及進(jìn)行性呼吸窘迫，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應加強呼吸支持，通過(guò)機械通氣改善組織缺氧。機械輔助呼吸是使用機械裝置代替或輔助自主呼吸，從而改善缺氧和二氧化碳潴留，減輕呼吸功耗，防止呼吸肌疲勞。呼吸末正壓（PEEP）能夠增加功能殘氣量，防治肺泡萎陷，有效提高ARDS的治愈率和生存率[4].傳統機械通氣采用較大潮氣量促進(jìn)萎縮肺泡復張，但大潮氣量通氣會(huì )使氣道壓力增高，導致非重力依賴(lài)區正常肺泡過(guò)度膨脹，引起肺容積傷及氣壓傷，即產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺損傷，從而影響疾病治療預后，本文結果顯示，傳統機械通氣8h、通氣24h的PaO2、PaO2/FiO2較通氣前明顯提高，但病死率仍達25.71%,可能與機械通氣引起的肺損傷有關(guān)。
　　
　　如何降低呼吸機相關(guān)性肺損傷成為臨床醫師關(guān)注的熱點(diǎn)，呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行呼吸機輔助治療的過(guò)程中，不同的通氣方式的臨床療效有所不同。近年來(lái)，“小潮氣量，最佳PEEP”的肺保護性通氣策略被提出來(lái)，避免正常肺組織的過(guò)度充氣膨脹和高氣道壓對殘存正常肺細胞的氣壓傷，降低了呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，因而對病死率的降低也具有作用，可使病死率由50.0%~70.0%降至30.0%[5].呼吸末正壓PEEP是為了防止肺泡萎陷，使呼氣末肺容量增加，增加通氣量，且能減輕肺泡水腫的形成以及進(jìn)一步惡化，避免了彌散功能障礙和肺通氣/血流比例失調，改善氧合功能和肺順應性[6].本文結果顯示，保護性肺通氣8h、通氣24h的PaO2、PaO2/FiO2較通氣前明顯提高，且血氣指標及氧合指數改善效果均優(yōu)于對照組，PaCO2雖然高于對照組，但控制在65mmHg以下，總通氣時(shí)間明顯縮短，臨床有效率明顯高于對照組，病死率顯著(zhù)低于對照組，表明肺保護通氣維持適當的高碳酸血癥是安全的，無(wú)增高病死率，反而降低了病死率。
　　
　　綜上所述，低潮氣量（LTV）加PEEP保護性肺通氣是重癥胸部創(chuàng )傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征安全有效的輔助通氣方式，能夠明顯改善臨床癥狀，降低病死率，值得臨床推廣應用。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1] 丁良才 , 鹿瓊 , 李文放 , 等。 急性呼吸窘迫綜合征患者肺血流及呼 吸力學(xué)變化的臨床觀(guān)察〔J〕。中外醫 學(xué)研究 ,2010,8（29）：8-11.
　　[2]MR Suchyta,TP Clemmer,CG E lliott,et al.The adult respira-t ory dis tress syndrome. A report of su rvi val and modifyi ng fac-t ors〔J〕。 Chest,1 992,1 01（4）：107 4-10 79.
　　[3]  李衛。 保護性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng )傷并急性呼吸窘迫 綜合征的臨床效果〔J〕。 實(shí)用臨床醫藥雜志 ,2015,19（5）：133-135.
　　[4]  楊吉鵬 , 耿少梅 , 等。 ARDS 患者機械通氣治療 中最佳呼氣末正壓選擇的研究進(jìn)展〔J〕。 中國醫師雜志 ,2013,15（3）：427.
　　[5]Barotrauma /etiology. Ventilation with lower tidal volumes ascompared wi t h t radi ti onal t idal volumes fo r acut e lung inju ryand t he acut e respirat ory dist ress sy ndrome〔J〕。 New Engl andJournal of Medicine,2000,342（1）：19-20.
　　[6]  邱海波 , 許紅陽(yáng) , 楊毅 , 等。 呼氣末 正壓對急 性呼吸窘 迫綜合征肺復張容積及氧合影響的臨床研究〔J〕。 中國 危重病急救醫學(xué) ,2004,16（7）：399-402.