摘要：目的 分析比較在卵泡不破裂黃素化（LUF）周期和自然排卵周期中行凍融胚胎移植（FET）的臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2013年7月-2015年6月廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心1380個(gè)自然周期下FET的臨床結(jié)局。按卵裂期胚胎和囊胚期胚胎分組，比較174個(gè)LUF周期和1206個(gè)自然排卵周期在同樣的黃體支持方案下行FET的患者LUF或排卵前1天雌二醇（E2）和促黃體生成激素（LH）、LUF日或排卵日內(nèi)膜厚度、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。結(jié)果卵裂期胚胎LUF組的LH[（33.78±16.20）mIU/ml]與自然排卵組[（39.69±17.18）mIU/ml]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），卵裂期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組的LH[（32.84±17.91）mIU/ml]與自然排卵組的[（40.27±17.28）mIU/ml]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），囊胚期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。而兩組胚胎的LUF組與自然排卵組的內(nèi)膜厚度、排卵前1天的E2、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論FET周期中，LUF周期在適當(dāng)黃體支持下可取得和自然排卵周期相似的妊娠結(jié)局。
關(guān)鍵詞：凍融胚胎移植；自然周期；卵泡不破裂黃素化；黃體支持
自1983年世界首例凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET）成功妊娠以來[1],凍融胚胎移植已經(jīng)成為輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，主要用于提高胚胎有效利用率、增加累計(jì)妊娠率、降低多胎發(fā)生率等方面[2].目前凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的主要方案有：自然周期、促排卵周期及人工周期[3].其中自然周期的子宮內(nèi)膜最符合自然生理狀態(tài)，容受性較好，監(jiān)測較簡便，患者容易接受，是較常用的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[4-6].但在卵泡監(jiān)測過程中，部分患者有可能出現(xiàn)卵泡不破裂黃素化（1uteinized unrupture follicle,LUF），而目前對卵泡不破裂黃素化周期能否行FET觀點(diǎn)不一，在很多中心有可能因?yàn)槌霈F(xiàn)LUF而取消FET[6-8],而患者往往因?yàn)樯竿惹屑肮ぷ鳌⑸顣r(shí)間安排等，仍希望當(dāng)個(gè)周期可完成胚胎移植。本文對自然周期下FET的妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，比較LUF周期和自然排卵周期的妊娠結(jié)局，探討LUF周期下FET的可行性。
1資料與方法
1.1研究對象
回顧性分析2013年7月-2015年6月在廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心于自然周期下行FET的1380個(gè)周期，其中卵裂期胚胎組中LUF周期84個(gè)，自然排卵周期639個(gè)；囊胚期胚胎組中LUF周期90個(gè)，自然排卵周期567個(gè)。患者年齡20~40歲，不孕年限1~22年，具有正常月經(jīng)周期，既往B超監(jiān)測有排卵，排除子宮腺肌病、移植前經(jīng)宮腔鏡或B超排除宮腔及子宮內(nèi)膜病變等。
1.2實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1凍融胚胎的獲得 按中心常規(guī)促排卵、取卵、常規(guī)體外受精（in vitro fertilization,IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微受精（intracytoplasmic spermin jection,ICSI）及胚胎培養(yǎng)，經(jīng)過新鮮胚胎移植后剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎或因卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimu-lation syndrome,OHSS）高風(fēng)險(xiǎn)、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）日孕酮升高、宮腔積液等取消新鮮胚胎移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，其中卵裂期胚胎按Edwards標(biāo)準(zhǔn)評分，囊胚期胚胎按Gardner囊胚分級法進(jìn)行分級[9].經(jīng)過患者夫婦同意，按中心玻璃化冷凍及解凍流程予以玻璃化冷凍保存及解凍。
1.2.2子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備 對月經(jīng)規(guī)律、既往排卵正常的患者采用自然周期，在月經(jīng)第9~11天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、內(nèi)膜厚度及形態(tài)，結(jié)合患者月經(jīng)周期，當(dāng)卵泡平均直徑約14mm開始檢測血清雌二醇（Estradiol,E2）、促黃體生成激素（luteinizing hor mone,LH），綜合B超及激素檢測結(jié)果判斷排卵或LUF日期。排卵日或LUF日內(nèi)膜≥7mm者可考慮胚胎移植。
1.2.3胚胎移植的類型和時(shí)間 所有胚胎均為玻璃化冷凍，根據(jù)胚胎培養(yǎng)天數(shù)分為卵裂期胚胎組和囊胚期胚胎組。卵裂期胚胎移植時(shí)間選擇排卵后或LUF后2d,囊胚移植時(shí)間為排卵后或LUF后4d,胚胎均提前1d解凍，進(jìn)行過夜培養(yǎng)。
1.2.4黃體支持方案 移植后均使用黃體酮軟膠囊200mg/次，2次/d陰道用藥、口服地屈孕酮10mg/次，2次/d,以及補(bǔ)佳樂1mg/次，2次/d進(jìn)行黃體支持。于胚胎移植后12~14d檢測血β-HCG判斷是否獲生化妊娠，陽性者于胚胎移植后28~30d行彩超檢測是否宮內(nèi)妊娠、孕囊個(gè)數(shù)、是否活胎，確定臨床妊娠。黃體支持維持到孕8~10周后逐漸減量直至孕12周。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般情況
兩組胚胎LUF組和自然排卵組年齡、不孕年限、排卵或LUF前1天E2、排卵日或LUF日Em厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而卵裂期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=2.980,P=0.003），LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=3.774,P=0.000），LUF組的LH比自然排卵組低。見表1.
2.2兩組妊娠結(jié)局比較
卵裂期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。囊胚期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2.
3討論
1975年JEWELEWICZ[10]首先提出有卵泡不破裂而黃素化的情況，并命名為未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS）。有研究發(fā)現(xiàn)，在71個(gè)有規(guī)則月經(jīng)周期的婦女中，LUFS的發(fā)生率為11.2%,在不孕癥的婦女中占25%~43%[11].本研究中1380個(gè)周期中174個(gè)周期發(fā)生LUF,比例為12.61%.
LUFS的發(fā)生主要是由中樞性激素分泌紊亂（如LH分泌不足或異常）、卵巢局部組織學(xué)及分泌功能紊亂、局部機(jī)械性因素（如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等）及醫(yī)源性因素（如用克羅米芬促排卵）等原因引起。CHECK[12]通過對排卵缺陷的研究，發(fā)現(xiàn)LUFS患者月經(jīng)周期的LH峰值較正常月經(jīng)周期明顯降低。而LH分泌不足可影響卵巢內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的增加，使P分泌減少，局部纖維蛋白溶解酶激活劑活性低下，降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟、破裂及卵排出障礙。本研究結(jié)果提示，LUF組的LH比自然排卵組低，低平的LH峰值導(dǎo)致卵泡繼續(xù)生長而不破裂。
LUFS患者常常出現(xiàn)黃體功能不全，黃體期雌、孕激素水平明顯降低，引起分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，內(nèi)膜與胚胎不同步而著床失敗[13].有研究表明，LUF患者P水平低下可引起雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）降調(diào)節(jié)失敗和整合素αvβ3的表達(dá)下降，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下，但給予充分黃體支持后可能會(huì)通過下調(diào)子宮內(nèi)膜中ER、PR的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中整合素αvβ3的表達(dá)，來增加子宮內(nèi)膜的容受性[14-16].姚秋萍等[17]研究認(rèn)為，LUF周期P水平低，導(dǎo)致FET種植率和妊娠率較自然排卵周期降低，建議擬自然周期行FET的患者出現(xiàn)LUF時(shí)取消周期，但也提出是否可以通過加強(qiáng)黃體支持來提高LUF患者的妊娠率。而在另一項(xiàng)研究中，充分給予黃體支持后LUF周期的妊娠率為51.7%,高于自然排卵周期的41.2%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18].WANG等[19]比較同期行FET的144例LUF患者和866例自然排卵患者，在給予相同黃體支持下，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率等臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為LUFS不影響FET的臨床結(jié)局，LUFS的患者也同樣可以包括到FET周期治療中。南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心結(jié)合患者既往月經(jīng)周期，在卵泡Φ14mm左右開始監(jiān)測E2和LH,在E2和LH先后出現(xiàn)峰值后結(jié)合B超結(jié)果決定LUF周期FET時(shí)機(jī)，并于LUF日開始添加適量雌、孕激素行黃體支持。在本研究中，LUF組LUF前1天的E2和LUF日的內(nèi)膜厚度與自然排卵組排卵前1天的E2及排卵日的內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUF組患者的子宮內(nèi)膜同樣可以獲得和自然排卵組患者相似的E2刺激，并增殖發(fā)育達(dá)到和自然排卵組患者相近的較理想的內(nèi)膜厚度，這成為FET成功妊娠的前提。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予相同黃體支持后，LUF組患者的生化妊娠率、胚胎種植率及臨床妊娠率與自然排卵組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)兩組患者的早期流產(chǎn)率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)LUF組患者有流產(chǎn)率升高趨勢。估計(jì)LUF周期可能因?yàn)辄S體功能不全，雌、孕激素下降，影響子宮內(nèi)膜容受性，而通過于LUF日開始給予黃體支持，添加適量雌、孕激素，下調(diào)子宮內(nèi)膜中ER、PR的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中整合素αvβ3的表達(dá)，而彌補(bǔ)LUF自然狀態(tài)下內(nèi)膜發(fā)育的缺陷，使增殖期內(nèi)膜呈高分泌狀態(tài)，改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率。因此，自然周期行FET的患者出現(xiàn)LUF時(shí)，在適當(dāng)添加孕激素行黃體支持下是可以獲得和自然排卵周期相似的妊娠結(jié)局的，當(dāng)月仍可考慮行FET.但是否可以通過增加LUF周期黃體支持的孕激素用量來進(jìn)一步改善臨床結(jié)局，尚需進(jìn)一步研究。
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