摘要：目的 研究多排螺旋CT冠脈血管成像（CTA）對冠狀動脈斑塊性質(zhì)的評價。方法 回顧性分析2012年2月至2015年8月我院擬診為冠心病160例患者進行冠脈CT血管成像（CTA），通過之后的后處理如多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）等技術對于數(shù)據(jù)進行重建，觀察冠狀動脈的狹窄程度與斑塊的性質(zhì)的評估。結(jié)果 160例患者中141例（88.13%）冠脈血管狹窄，冠脈CTA未發(fā)現(xiàn)異常占19例（11.86%），141例冠脈狹窄病例中，共累及295處冠脈血管，其中軟斑塊96處，纖維、混合斑塊98處，鈣化斑塊101處。冠狀動脈輕度狹窄114處中，鈣化斑塊86處（75.4%）；295處狹窄冠脈中，輕度狹窄（<50%）168處，鈣化斑塊有74處，軟斑塊43處，纖維斑塊51處，中度狹窄（50~70%）82處，纖維斑塊33例，軟斑塊25處，鈣化板塊24處，重度狹窄（>70%）45支，軟斑塊28處，纖維斑塊14處，鈣化斑塊3處。結(jié)論 冠狀動脈CTA對冠狀動脈斑塊的性質(zhì)能夠很好的評價，對于血管狹窄具有很高的敏感性、特異性和準確性。
　　
　　關鍵詞：冠狀動脈斑塊的性質(zhì)；多層螺旋CT;冠狀動脈狹窄
　　
　　0引言
　　
　　冠心病是由冠狀動脈狹窄所致的心肌缺血而引起的心臟病，而冠狀動脈粥樣硬化是冠心病最常見的原因，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成引起管腔狹窄，使冠狀動脈血液灌注量下降導致冠狀動脈供血不足不能滿足心肌耗氧量的增加，從而引起心絞痛及心肌梗死等臨床表現(xiàn)。因此冠狀動脈斑塊性質(zhì)的影像學評價是當今心血管影像學研究的一個重點。而多排螺旋CT血管成像（CTA）作為一種無創(chuàng)的診斷手段，對于冠心病高危人群的篩選、冠脈狹窄程度的判斷、冠狀動脈斑塊性質(zhì)的研究等均得到廣泛應用。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1臨床資料。一般資料回顧2012年2月至2015年8月期間臨床疑似冠心病的160例患者，其中男性95例，女性65例；年齡為28~88歲，平均年齡為63.5歲。對于患者選擇的標準為首先沒有心率不齊，其次心率控制在70次/min,對于心率大于70次/min者給予控制心率的藥物達到檢測的要求，再次所有的患者都沒有嚴重的心、肝、腎功能不全以及呼吸與心力衰竭，最后均沒有過敏體制。
　　
　　1.2檢查方法。采用GE64排128層層螺旋CT掃描儀，全部的患者都進行了CTA檢查，檢查前的準備為所有的患者在檢查前都是需要通過訓練呼吸屏氣，在掃描的過程里面需要患者屏住呼吸，同時在單次屏氣的時間不低于10s,這樣可以減少呼吸偽影對于圖像質(zhì)量的干擾。檢查前對于患者心率>70次/min的患者，需要提前兩個小時給予倍他樂克25~50mg,在患者心率降低到70次/min以下并且穩(wěn)定后在進行有關的掃描工作，患者去仰臥位進行檢查，同時追加心電監(jiān)控，行回顧性心電門控圖像的重建，經(jīng)過肘前靜脈使用5.0ml/s流速應用雙筒高壓注射器注射非離子對比劑碘海醇60-85ml,之后在應用相同的速率注射生理鹽水40-50ml,以便可以減少進入右心室對比劑的偽影。掃描的范圍含有主氣管分叉到心臟隔膜下面2cm,監(jiān)測層面含有氣管隆突下1cm,觸發(fā)閥值為110HU,掃描的參數(shù)：電壓為120KV,管電源為900mAs,球管旋轉(zhuǎn)的速度為0.33s/轉(zhuǎn)，探測器采采集為32×0.625mm,螺距為0.2,重建的函數(shù)為B25f,重建層的厚度為1.0mm,層間的距離為0.6mm.
　　
　　圖像的后處理重建：將右冠狀動脈中段層面作為參照的層面依據(jù)，將原始數(shù)據(jù)在心動周期0-100%每間隔5%重建一幅圖像，利用圖像預覽軟件，選取其中圖像質(zhì)量最佳的一幅所對應的R-R間期做出圖像的重建。軸位上面的原始數(shù)據(jù)是重建圖像最佳的顯示基礎，同時可以解釋不同的重建平面上面的表現(xiàn)。后處理技術含有：多平面重建（MPR）、曲面重建（CMPR）、最大密度投影（MIP）以及容積重建（VR）等技術。
　　
　　將冠狀動脈硬化斑塊分為：（1）軟斑塊：斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分含量大于60%;（2）纖維斑塊：斑塊內(nèi)纖維成分含量大于60%;（3）鈣化斑塊：斑塊內(nèi)鈣化成分含量大于60%;（4）混合斑塊：為脂類、纖維和鈣化共存的斑塊。分類標準為：軟斑塊CT值為14Hu±26Hu;纖維斑塊CT值為91Hu±21Hu;鈣化斑塊CT值為419Hu±194Hu.
　　
　　對冠狀動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)評估由兩位10年以上CT診斷工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師獨立完成，冠狀動脈狹窄程度取其平均值，如評估結(jié)果差別大，則由兩位醫(yī)生共同分析后取最后值。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　160例患者中141例（88.13%）冠脈血管狹窄，冠脈CTA未發(fā)現(xiàn)異常占19例（11.86%），141例冠脈狹窄病例中，共累及295處冠脈血管，其中軟斑塊96處，纖維、混合斑塊98處，鈣化斑塊101處。冠狀動脈輕度狹窄114處中，鈣化斑塊86處（75.4%）；295處狹窄冠脈中，輕度狹窄（<50%）168處，鈣化斑塊有74處，占44.05%,軟斑塊43處，纖維斑塊51處，中度狹窄（50~70%）82處，纖維斑塊33例，軟斑塊25處，鈣化板塊24處，重度狹窄（>70%）45支，軟斑塊28處，纖維斑塊14處，鈣化斑塊3處。
　　
　　3討論
　　
　　3.1冠狀動脈斑塊的成分。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的出血、血栓形成以及局部管腔的血管重構(gòu)都是與冠狀動脈管腔的狹窄具有密切的關系，不過影響冠狀動脈狹窄的作為主要的因素就是冠狀動脈斑塊的成分。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的主要成分含有結(jié)締組織細胞外基質(zhì)、沉積于細胞內(nèi)外的脂質(zhì)、巨噬細胞，平滑肌細胞等。在粥樣硬化斑塊形成的不同階段，各個成分所占據(jù)的比例不一。CTA通過CT值反映出冠狀動脈斑塊密度之間具有的差異，進而可以反映斑塊主要構(gòu)成之間具有的不同成分，不僅僅可以顯示鈣化斑同時可以顯示軟斑塊以及纖維斑塊，所以可以初步對于冠狀動脈斑塊進行定性的診斷。動脈粥樣硬化斑塊的構(gòu)成分成與范圍是可以預測心肌缺血的存在，可以作為心臟事件的預兆。
　　
　　有關于血管重構(gòu)的機制與臨床意義的研究顯示，冠狀動脈負性重構(gòu)大多與鈣化斑塊有關，臨床上面多為穩(wěn)定型心絞痛為主，而冠狀動脈的正性重構(gòu)則是與富含脂質(zhì)的軟斑塊具有一定的關系，臨床上面大多變現(xiàn)為急性冠脈綜合征。即使冠狀動脈管壁沒有任何鈣化斑塊或者是僅僅具有少許的鈣化斑塊，粥樣硬化病變可能已經(jīng)十分嚴重。引起冠狀動脈管腔中、中度狹窄甚至是出現(xiàn)完全比塞的動脈粥樣硬化斑塊很多為非鈣化斑塊以及非鈣化斑塊為主的混合斑塊，所以，對于非鈣化斑塊的顯示與管腔狹窄的診斷十分的重要。
　　
　　3.2斑塊的易損性。很多的研究顯示，急性冠狀脈綜合征，含有不穩(wěn)定型心絞痛以及急性心肌梗死的發(fā)展與冠狀動脈狹窄的嚴重程度沒有明顯的關系，而是因為動脈粥樣硬化斑塊的破裂以及繼發(fā)血栓形成使得冠狀動脈血管完全或者是部分閉塞所導致的。在上世紀80年代的時候，F(xiàn)alk等用到了斑塊破裂這樣的術語，后來Muller使用“易損”來形容可以導致臨床冠心病事件具有破裂傾向的斑塊，大量的文獻里面，易損斑塊、高危斑塊以及危險斑塊、不穩(wěn)定斑塊、軟斑塊、非鈣化斑塊等都被用于形容易于形成血栓的粥樣斑塊的病變。
　　
　　2003年Naghavi等呼吁術語的標準化，建議使用統(tǒng)一的易損斑塊含有所有易于發(fā)生血栓的形成，以及可能快速進展為肇事斑塊的粥樣病變。易損斑塊大多數(shù)為偏心性斑塊，脂質(zhì)壞死核心比較大，纖維帽薄，容易破裂引起血栓的形成，從而導致急性冠脈綜合癥。所以，對于易損斑塊的識別就變得十分的重要。MSCT只能將斑塊區(qū)分為鈣化斑塊、纖維斑塊及軟斑塊，對于斑塊脂核大小及纖維帽厚度難以用CT值進行鑒別，因為冠狀動脈斑塊的CT密度值與斑塊的大小、層厚及對比劑濃度都相關。HurJ等研究也認為128層螺旋CT冠狀動脈成像在斑塊檢出和定性診斷上有明顯的優(yōu)勢，但是用CT值密度作為區(qū)分非鈣化斑塊是易損斑塊還是穩(wěn)定斑塊，作用是有限的。因此，準確判斷斑塊的性質(zhì)，評價斑塊的易損性將是未來MSCT發(fā)展的方向。
　　
　　4結(jié)論
　　
　　對于多排螺旋CT冠狀動脈成像圖像質(zhì)量作為主要的影響因素為心率與心率變化的幅度、呼吸頻率與屏氣合作與否、運動偽影、圖像質(zhì)量建時相、冠狀動脈鈣化等。多排螺旋CT冠狀動脈成像對于冠狀動脈正常或者是輕度狹窄的診斷與冠狀動脈造影的吻合度比較高，可以發(fā)現(xiàn)CAG易發(fā)現(xiàn)的小斑塊，為冠心病的早期診斷及治療提供了有意義的臨床指導；引起冠狀動脈管腔中、重度狹窄甚至閉塞的冠狀動脈粥樣硬化斑塊，多為軟斑塊和纖維斑塊；非鈣化斑塊在冠狀動脈狹窄程度的判斷，MSCT具有很明顯的優(yōu)勢；CTA應作為冠狀動脈狹窄及斑塊性質(zhì)評估的常規(guī)篩查手段。
　　
　　參考文獻
　　
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