[摘要]  目的：評價藥師對吸毒后多臟器受損患者臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。方法：藥師參與吸毒后多臟器受損患者的治療過程中，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，監(jiān)護(hù)患者用藥全過程，針對患者用藥提出注意事項。結(jié)果：多臟器受損患者，在治療期間，臨床治療效果較好，未發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，患者各項體征進(jìn)一步得到改善，腎功能示：BUN9.26mmol/L、Cr415μmol/L、UA369μmol/L、GLU  6.18mmol/L、K+5.3mmol/L;心肌酶譜：LDH-L251IU/L、CK195IU/L;胸部CT提示積液較前明顯吸收，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：藥師參與臨床實踐，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員，可提高患者治療效果，減少藥物不良事件發(fā)生，可有效促進(jìn)臨床合理用藥。
　　
　　[關(guān)鍵詞] 吸毒；多臟器損傷；藥學(xué)監(jiān)護(hù)
　　
　　1 病例概況
　　
　　患者，男性，31歲，訴4天前出現(xiàn)咳嗽、全身浮腫，2天前吸毒后出現(xiàn)呼吸困難，既住有多年的吸毒、乙肝病史，但未重視，未行治療。2014年4月11日17:00來醫(yī)院出現(xiàn)咯血痰，為淡紅色，伴發(fā)熱，血常規(guī)示：WBC17.9×109/L  、N84.7%、HS-CRP90.4mg/L,隨機(jī)血糖9.4mmol/L,胸部CT示：兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液，縱隔淋巴腫大。入院查體，T38.4℃、P 126次/分、R 25分、BP 180/110mm Hg、肺部叩診清音、兩肺呼吸音較粗、可聞及干濕性啰音；血氣分析示：P H7.21、P C O234m m H g、PO272mm Hg;腎功能示：BUN47.26mmol/L、Cr2318μmol/L、UA1173  μmol/L、GLU  19.18mmol/L、K+6.1mmol/L;心肌酶譜：LDH-L  508  U/L、CK4554U/L;肝功能示：AST47  U/L、ALB  30g/L.診斷肺部感染、急性肺水腫、急性腎功不全？、高鉀血癥、戒斷綜合征、收入ICU治療。
　　
　　2 主要治療經(jīng)過
　　
　　患者入院后因外周靜脈難以開放，故開通深靜脈、予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管機(jī)械輔助通氣、改善氧合；行床旁持續(xù)血濾、降鉀處理、抗炎、糾酸、護(hù)胃、化痰、平喘等對癥處理，經(jīng)積極治療，患者好轉(zhuǎn)出院。
　　
　　2.1 抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點  患者咳嗽，發(fā)熱，雙肺干濕性羅音，C T示兩肺感染，血象高，考慮感染存在，經(jīng)驗性選用注射用亞胺培南/西司他丁（1g ivgtt q8h）與莫西沙星注射液（0.4g ivgtt qd）聯(lián)用。后因仍低熱，胸部C T復(fù)查仍示雙肺感染性病變，左肺下葉膨脹不全，雙肺間質(zhì)性病變，雙側(cè)胸腔積液，于穿刺并行胸水常規(guī)檢查，胸水常規(guī)李凡他試驗陽性，為滲出液，綜合病情考慮感染性因素引起可能性大，當(dāng)日停用莫西沙星注射液，改為注射用萬古霉素（1.0g ivgtt qd），針對抗菌藥物臨床藥師分析，患者起病急，累及多臟器受損，肺部C T及血常規(guī)檢查結(jié)果提示感染。感染灶肺部，為社區(qū)獲得性肺炎可能性大，在病原學(xué)明確以前，一般都以經(jīng)驗性治療為主，參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[1],經(jīng)驗選用莫西沙星注射液，該藥中肺組織濃度高，生物利用度高，且與其他類氟喹諾酮類相比，對革蘭氏性陽性較強(qiáng)，參考該藥代動力學(xué)，屬濃度依賴性抗菌藥物，一日給藥一次，患者腎功能嚴(yán)重受損，無需調(diào)整劑量。聯(lián)合選用注射用亞胺培南/西司他汀鈉加強(qiáng)抗感染，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則聯(lián)合應(yīng)用指征，病原體尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染等，但因患者腎功能嚴(yán)重受損，Crcl<20m L/min的患者若用藥超過推薦量，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，癲癇發(fā)作的可能性增加。應(yīng)根據(jù)患者的腎功能損傷程度相應(yīng)調(diào)整劑量，臨床藥師與醫(yī)生溝通，注射用亞胺培南/西司他丁（1g ivgtt q8h）劑量，考慮患者腎功能嚴(yán)重減退，雖患者進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療，建議將亞胺培南/西司他丁劑量調(diào)整為（0.5~1g ivgtt  bid）。
　　
　　因莫西沙星注射液聯(lián)合注射用亞胺培南/西司他汀鈉抗感染治療7天后患者體溫大致正常（見圖1），但肺C T示未見有好轉(zhuǎn)的情況，白細(xì)胞計數(shù)有反復(fù)，C R P在8~100m g/L波動，經(jīng)過持續(xù)旁血濾，血肌酐仍有684.75μmol/L、尿素氮26.38mmol/L、血鉀4.83mmol/L、Hs CRP  102.5mg/L,幾次痰培養(yǎng)未見微生物生長，胸水常規(guī)李凡氏試驗陽性。臨床藥師建議，經(jīng)過7天的上述治療，感染未得到明顯控制，建議停用注射用莫西沙星，改用利奈唑胺注射液，該藥對腎功能減退持續(xù)血濾不需調(diào)整劑量的優(yōu)勢，因患者家屬的經(jīng)濟(jì)原因，改用注射用萬古霉素（0.5g ivgtt qd），且于每日血液濾過結(jié)束后給藥，治療過程中掌握恰當(dāng)劑量，密切觀察患者情況，血肌酐和尿素氮呈下降趨勢，有條件的醫(yī)療單位需監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。經(jīng)過6天治療，雖白細(xì)胞（詳見圖2）仍有波動，不一定提示感染，可能與患者機(jī)體、藥物影響相關(guān)，但患者體征進(jìn)一步得到改善，腎功能示：BUN9.26mmol/L、Cr415μmol/L、UA369μmol/L、GLU  6.18mmol/L、K+5.3mmol/L;心肌酶譜：LDH-L  251  IU/L、CK195  U/L;患者胸部CT復(fù)查明顯改善，觀察2天好轉(zhuǎn)出院。
　　 　　 　　
　　2.2  鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥用于吸毒患者合并腎功不全行機(jī)械通氣療效與監(jiān)護(hù)  患者煩躁不安，呼吸困難，氧合差，無法開通靜脈通道，反復(fù)予咪達(dá)唑侖注射液聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液肌注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，效果較差，后建立深靜脈通路，予丙泊酚靜推誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)，插管成功后，患者不能耐受氣管插管，靜脈推注維庫溴銨，右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜。用藥分析，患者有長期吸海洛因史，對阿片類藥物已產(chǎn)生耐受性和交叉耐受性，使用大量芬太尼注射液仍無效，不少臨床研究證明此時給予氯胺酮2.0~2.5mg/kg,患者大都能安靜接受手術(shù)和配合治療[2],氯胺酮的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、選擇性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行傳導(dǎo)阻滯等作用有利于戒斷癥狀[3],但是，氯胺酮可使部分患者產(chǎn)生精神癥狀，應(yīng)同時以強(qiáng)效神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥。藥師建議加用氯胺酮注射液，芬太尼注射液更為注射用瑞芬太尼，推注維庫溴銨建議使用順式苯磺酸阿曲庫銨，  順式苯磺酸阿曲庫銨對腎功能無損害[4],瑞芬太尼獨特的代謝方式-酯酶代謝，無蓄積，肝腎功能受損的患者不需調(diào)整劑量，鎮(zhèn)痛效果與芬太尼相比略強(qiáng)。
　　
　　3 總結(jié)與評價
　　
　　抗菌藥物的廣泛使用  甚至濫用以及致病菌的耐藥機(jī)制不斷演化，細(xì)菌耐藥性已成為臨床面臨的一大難題，尤其是該患者吸毒十年，免疫系統(tǒng)功能下降。這位患者療效欠佳，可考慮諸多方面的因素，明確感染部位及盡可能培養(yǎng)病原學(xué)，抗菌藥物在感染部位有效血藥濃度是否達(dá)到，患者的機(jī)體因素，持續(xù)性的血液濾過對抗菌藥物影響，細(xì)菌的耐藥性等。
　　
　　吸毒患者合并多器官受損患者的麻醉藥用量是醫(yī)學(xué)界的一個新問題，既要考慮原有腎功能狀況，又要避免或減輕手術(shù)、麻醉創(chuàng)傷帶來的損害，臨床非常棘手，藥師參與臨床實踐，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員，可提高患者治療效果，減少藥物不良事件發(fā)生，有效促進(jìn)臨床合理用藥。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　
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