摘要：經(jīng)方現在專(zhuān)指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑。經(jīng)方因其藥少而精， 配伍精良， 結構嚴謹， 效專(zhuān)力宏而備受歷代醫家推崇。在現代臨床中， 經(jīng)方運用也極為廣泛。麻黃類(lèi)方是經(jīng)方中的代表， 在皮膚病中運用廣泛， 如麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯等。皮膚過(guò)敏是一種變態(tài)反應， 表現為紅斑、丘疹、瘙癢等臨床癥狀。桂枝麻黃各半湯由桂枝湯和麻黃湯各取其半組成， 可以疏風(fēng)散寒， 解表通絡(luò )， 可以治療風(fēng)寒之邪束于肌表的病癥。桂枝二越婢一湯由桂枝湯取1/4合越婢湯取1/8組成， 可以疏風(fēng)散寒， 解表清熱， 主治風(fēng)寒束表， 入里化熱的病癥。麻黃連翹赤小豆湯可以解表清熱利濕， 主治濕熱郁于肌表的病癥。研究發(fā)現， 桂枝麻黃各半湯和桂枝二越婢一湯治療皮膚過(guò)敏具有一定療效， 而麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹、急慢性濕疹等皮膚病療效顯著(zhù)， 值得關(guān)注。研究發(fā)現， 只要能緊緊抓住方藥的客觀(guān)指征， 不論是外感病還是內傷雜病， 臨床運用麻黃類(lèi)方皆能取效。

　　

　　關(guān)鍵詞：皮膚病； 經(jīng)方； 麻黃類(lèi)方； 桂枝麻黃各半湯； 桂枝二越婢一湯； 麻黃連翹赤小豆湯。

　　

　　“經(jīng)方”一詞首見(jiàn)于《漢書(shū)·藝文志》， 在《方技略》中將經(jīng)方并列于“醫經(jīng)、神仙、房中”.在原文中說(shuō)， “經(jīng)方十一家， 二百七十四卷。經(jīng)方者， 本草石之寒溫， 量疾病之淺深， 假藥味之滋， 因氣感之宜， 辨五苦六辛， 致水火之齊， 以通閉結， 反之于平”, 由此可見(jiàn)， 經(jīng)方在當時(shí)是指漢代以前的臨床醫方著(zhù)作及方劑的統稱(chēng)。而現在， 經(jīng)方則專(zhuān)指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑[1].經(jīng)方因其藥少而精， 配伍精良， 結構嚴謹， 效專(zhuān)力宏而備受歷代醫家推崇[2].在現代臨床中， 經(jīng)方運用也極為廣泛[3-5].

　　

　　筆者常年主管心血管病重癥監護病房， 發(fā)現麻黃類(lèi)方在重癥感染合并重癥心衰患者中運用廣泛， 療效顯著(zhù)。近年來(lái)， 還發(fā)現麻黃類(lèi)方在皮膚病中運用廣泛， 如麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯[6].研究發(fā)現， 桂枝麻黃各半湯和桂枝二越婢一湯治療皮膚過(guò)敏具有一定療效， 麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹、急慢性濕疹等皮膚病療效顯著(zhù)， 值得關(guān)注。

　　

　　1 桂枝麻黃各半湯方證。

　　

　　桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第23條， 原文謂， “太陽(yáng)病， 得之八九日， 如瘧狀， 發(fā)熱惡寒， 熱多寒少， 其人不嘔， 清便欲自可， 一日二三度發(fā)。脈微緩者， 為欲愈也。脈微而惡寒者， 此陰陽(yáng)俱虛， 不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者， 未欲解也， 以其不得小汗出， 身必癢， 宜桂枝麻黃各半湯。方十。桂枝 （去皮） 一兩十六銖， 芍藥、生姜 （切） 、甘草 （炙） 、麻黃 （去節） 各一兩， 大棗 （擘） 四枚， 杏仁 （湯浸去皮尖及兩仁者） 二十四枚。上七味， 以水五升， 先煮麻黃一二沸， 去上沫。內諸藥， 煮取一升八合， 去滓， 溫服六合， 本云桂枝湯三合， 麻黃湯三合， 并為六合， 頓服， 將息如上法。 （臣億等謹按桂枝湯方， 桂枝、芍藥、生姜各三兩， 甘草二兩， 大棗十二枚。麻黃湯方， 麻黃三兩， 桂枝二兩， 甘草一兩， 杏仁七十個(gè)。今以算法約之， 二湯各取三分之一， 即得桂枝一兩十六銖， 芍藥、生姜、甘草各一兩， 大棗四枚， 杏仁二十三個(gè)零三分枚之一， 收之得二十四個(gè)， 合方， 詳此方乃三分之一， 非各半也， 宜云合半湯。） ”.該條文是說(shuō)， 患者平素體質(zhì)偏弱， 外感風(fēng)寒， 出現寒熱往來(lái)的表證， “熱多寒少， 一日二三度發(fā)”提示陽(yáng)氣有托邪外出之勢， “其人不嘔”提示病邪不在少陽(yáng)， “清便欲自可”提示沒(méi)有腹瀉、便秘， 病邪不在太陰、陽(yáng)明， “面色反有熱色者， 未欲解也， 以其不得小汗出， 身必癢”提示有臉紅、無(wú)汗、身癢等寒邪束表證。筆者喜歡從體質(zhì)的角度來(lái)認識本方， 桂枝麻黃各半湯證很可能見(jiàn)于桂枝體質(zhì)的病人感受風(fēng)寒之后得了麻黃湯方證， 因此各取桂枝湯、麻黃湯的半量合方而治。筆者通常會(huì )按照六經(jīng)順序， 仔細詢(xún)問(wèn)患者的諸多不適， 在排除少陽(yáng)、陽(yáng)明及三陰證之后， 才會(huì )考慮運用本方， 以保證療效， 提高命中率。另外， 筆者還發(fā)現， 針對皮膚病濫用寒涼的現象非常常見(jiàn)[7].很多皮膚病患者初期表現為皮膚紅腫瘙癢， 一般都會(huì )被認為屬于中醫學(xué)的火熱證、血熱證， 此時(shí)金銀花、連翹、大青葉、黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、青黛等運用頻率極高。患者屢經(jīng)大量清熱解毒中藥苦寒直折， 遏傷陽(yáng)氣， 此時(shí)雖然已經(jīng)病程日久， 但陽(yáng)氣尚存， 無(wú)力外托， 筆者多會(huì )考慮到陽(yáng)氣受損的一面， 在治療時(shí)都會(huì )運用麻黃、桂枝、肉桂、防風(fēng)、黃芪、黨參、當歸、白芷、當歸、川芎等益氣溫陽(yáng)、活血養血， 很多患者此時(shí)仍然有運用桂枝麻黃各半湯的機會(huì )。茲列舉桂枝麻黃各半湯醫案如下。

　　

　　案一：老年女性， 身材矮小， 已經(jīng)退休。患者平素體質(zhì)偏弱， 兩顴暗紅， 雙下肢水腫， 既往有心臟瓣膜病、三尖瓣冗長(cháng)伴關(guān)閉不全 （重度） 、二尖瓣關(guān)閉不全 （輕度） 、右心擴大、左室受壓變小、永久性房顫等心血管疾病史， 近5年多次因感染加重心衰反復住院治療， 每次都給予抗感染、利尿、控制心室率等治療后出院， 出院后一直口服托拉塞米片、呋塞米片、螺內酯、普伐他汀鈉片等藥物維持。半月前患者再次因心衰喘憋、雙下肢水腫住院， 癥狀好轉出院， 但長(cháng)年后背發(fā)癢則久治乏效。患者2 d前因雙眼白內障就診于我院眼科， 門(mén)診給予某眼藥外用， 隨后患者頭面部、雙上肢、前胸、后背等部位出現紅色皮疹， 瘙癢等不適， 于眼科及皮膚科就診， 考慮藥物過(guò)敏， 暫停眼藥外用。刻下：兩顴暗紅， 全身皮膚瘙癢， 偶有鼻流清涕， 口干不欲飲， 無(wú)口苦， 納可， 睡眠差， 一直口服艾司唑侖助眠， 大便正常， 小便黃， 雙下肢略腫。舌質(zhì)紅， 苔薄白， 脈浮緩。

　　

　　皮膚過(guò)敏是一種變態(tài)反應。常見(jiàn)的過(guò)敏源包括花粉、粉塵、異體蛋白、化妝品、化學(xué)制劑、某些食物等。在過(guò)敏反應的發(fā)生過(guò)程中， 過(guò)敏介質(zhì)起著(zhù)直接作用， 過(guò)敏源是導致過(guò)敏發(fā)生的外因， 而身體的免疫力低下， 大量自由基對肥大細胞和嗜堿粒細胞的破壞是過(guò)敏發(fā)生的內因。皮膚過(guò)敏主要表現為皮膚的紅腫、丘疹、瘙癢、脫皮、過(guò)敏性皮炎等臨床癥狀。患者本次發(fā)病有確切的誘發(fā)因素。根據其“皮疹， 瘙癢， 鼻流清涕， 脈浮”等主要不適癥狀， 考慮為外感風(fēng)寒表證， 病位在太陽(yáng)， 無(wú)口苦、脈弦， 可知病位不在少陽(yáng)， 但患者還有口干、小便黃、舌質(zhì)紅， 是否存在表證化熱可能？如果是風(fēng)寒表證化熱， 這是桂枝二越婢一湯方證、麻杏石甘湯方證等， 但如果僅僅是風(fēng)寒表證， 則是桂枝麻黃各半湯方證。

　　

　　筆者決定不予任何寒涼藥物。理由如下： （1） 雖然有口干， 但不欲飲， 說(shuō)明并非實(shí)熱證的大渴引飲； （2） 小便黃是典型里熱證， 但考慮這是入量相對偏少兼同時(shí)運用利尿劑所致。入量相對偏少， 所以小便黃， 此時(shí)不能視為熱證； （3） 舌質(zhì)紅同樣也是經(jīng)典的里熱指征， 這同樣與利尿劑的運用有關(guān)。筆者觀(guān)察到很多心衰患者常年服用利尿劑后都會(huì )出現舌質(zhì)紅， 甚至舌尖紅絳兼有芒刺， 此時(shí)不能認為患者是火熱證甚至火熱傷陰證而給予清熱藥、滋陰藥等苦寒滋膩， 否則適得其反； （4） 患者近2年一直在我處就診， 多次由筆者收住入院進(jìn)行治療， 對其體質(zhì)相對比較了解， 既往有心衰病史， 體質(zhì)偏弱， 容易雙下肢水腫， 嚴重時(shí)上午2片托拉塞米片， 下午2片呋塞米片口服利尿， 這是典型的心陽(yáng)不振、陽(yáng)虛水停， 切忌寒涼傷陽(yáng)， 一直在口服真武湯加人參溫陽(yáng)利水、益氣強心。考慮寧可讓患者出現上火， 甚至“桂枝下咽， 陽(yáng)盛則斃”, 也不愿以石膏再傷中陽(yáng)； （5） 該患者風(fēng)寒表證悉俱， 毅然處以桂枝麻黃各半湯原方。處方：桂枝10 g, 白芍10 g, 生麻黃6 g, 杏仁10 g, 生甘草10 g, 生姜10 g, 大棗15 g.7劑。

　　

　　3劑藥后， 患者家屬告知全身皮疹消退， 皮膚過(guò)敏處已經(jīng)不癢， 但后背瘙癢仍然存在， 讓患者將處方服完， 并配合院內制劑止癢潤膚霜外用。后患者再次出現兩顴部發(fā)紅， 不癢， 伴鼻流清涕， 無(wú)汗， 畏寒， 口干欲冷飲， 納眠可， 雙下肢不腫， 小便黃， 氣味重， 大便不稀， 筆者以小青龍湯加小劑量生石膏15 g外散風(fēng)寒， 微清里熱3劑而愈。

　　

　　2 桂枝二越婢一湯方證。

　　

　　桂枝二越婢一湯出自《傷寒論》第27條， 原文謂， “太陽(yáng)病， 發(fā)熱惡寒， 熱多寒少， 脈微弱者， 此無(wú)陽(yáng)也， 不可發(fā)汗， 宜桂枝二越婢一湯。方十四。桂枝 （去皮） 、芍藥、麻黃、甘草 （炙） 各十八銖， 大棗 （擘） 四枚， 生姜 （切） 一兩二銖， 石膏 （碎， 綿裹） 二十四銖。上七味， 以水五升， 煮麻黃一二沸， 去上沫， 內諸藥， 煮取二升， 去滓， 溫服一升。本云：當裁為越婢湯、桂枝湯， 合之飲一升；今合為一方， 桂枝湯二分、越婢湯一分。 （臣億等謹按桂枝湯方：桂枝、芍藥、生姜各三兩， 甘草二兩， 大棗十二枚。越婢湯方：麻黃二兩， 生姜三兩， 甘草二兩， 石膏半斤， 大棗十五枚。今以算法約之：桂枝湯取四分之一， 即得桂枝、芍藥、生姜各十八銖， 甘草十二銖， 大棗三枚；越婢湯取八分之一， 即得麻黃十八銖， 生姜九銖， 甘草六銖， 石膏二十四銖， 大棗一枚八分之七， 棄之。二湯所取相合， 即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖， 生姜一兩三銖， 石膏二十四銖， 大棗四枚， 合方。舊云：桂枝三， 今取四分之一， 即當云桂枝二也。越婢湯方， 見(jiàn)仲景雜方中。《外臺秘要》：一云起脾湯。） ”.有學(xué)者分析， 該條文中“此無(wú)陽(yáng)也”, 陽(yáng)實(shí)質(zhì)是指津液[8], 筆者認為“陽(yáng)”可能是指風(fēng)寒表證， 且是與桂枝麻黃各半湯證的表證對比而言。與桂枝麻黃各半湯相比， 本方去杏仁， 加生石膏， 清熱力量更強， 提示合并熱證可能性大。值得注意的是， 這里的熱不是陽(yáng)明證的大熱、大渴， 而是風(fēng)寒表證郁而化熱。如果從體質(zhì)角度來(lái)理解本方則一目了然， 桂枝二越婢一湯很可能是在桂枝體質(zhì)的病人外感風(fēng)寒化熱， 出現了越婢湯方證， 因此兩方合用而治。茲列舉桂枝二越婢一湯醫案如下。

　　

　　案二：中年女性， 中等身材， 從事教師工作。平素體質(zhì)尚可， 膚色偏黃， 不容易出汗， 3 d前出現雙眼瞼、左眼角及左口角部位皮膚發(fā)紅， 瘙癢， 前往當地醫院皮膚科就診， 診斷為化妝品過(guò)敏， 給予枸地氯雷他定片、醋酸曲安奈德尿素軟膏等藥物治療， 效果不明顯， 局部紅、癢范圍擴大， 伴脫屑， 遂電話(huà)就診。仔細詢(xún)問(wèn)， 得知有口干， 無(wú)口苦， 納眠可， 大便調， 小便黃。舌質(zhì)紅， 苔薄白， 脈未見(jiàn)。

　　

　　筆者覺(jué)得該過(guò)敏不是治療蕁麻疹、濕疹等皮膚病所用的麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、麻黃加術(shù)湯等常見(jiàn)的麻黃類(lèi)方方證。筆者的臨床恩師史欣德教授曾用桂麻各半湯治療1例頑固性濕疹患者的面部紅癢[9], 感覺(jué)該患者與《傷寒論》中桂麻各半湯條文相似。原文第23條， “太陽(yáng)病， 得之八九日， 如瘧狀， 發(fā)熱惡寒， 熱多寒少， 其人不嘔， 清便欲自可， 一日二三度發(fā)。脈微緩者， 為欲愈也；脈微而惡寒者， 此陰陽(yáng)俱虛， 不可更發(fā)汗、更下， 更吐也；面色反有熱色者， 未欲解也， 以其不得小汗出， 身必癢、宜桂枝麻黃各半湯”, 這里是說(shuō)， 風(fēng)寒之邪郁于肌表而見(jiàn)臉紅、身癢， 故用桂枝湯、麻黃湯各取其半祛風(fēng)散寒達表。但不同的是， 桂枝麻黃各半湯證以風(fēng)寒為主， 而該患者有明顯的內熱指征， 如頭面局部紅、癢， 口干， 小便黃， 舌質(zhì)紅。這就不能僅僅用桂枝麻黃各半湯所能主治了。因此， 考慮運用桂枝二越婢一湯。桂枝二越婢一湯是取桂枝湯的1/4, 合越婢湯的1/8, 散寒解表兼清里熱。建議患者停西藥， 予中藥抗過(guò)敏。處方：桂枝10 g, 白芍10 g, 生甘草10 g, 生姜3片， 大棗3枚， 生麻黃6 g, 生石膏30 g.3劑。第2劑服完， 患者頭眼瞼、眼角部位紅癢已經(jīng)消失， 口角部位皮膚顏色明顯變淡， 守方再服3劑， 基本消退干凈。

　　

　　3 麻黃連翹赤小豆湯方證。

　　

　　麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262條， 原文謂， “傷寒瘀熱在里， 身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。方四十四。麻黃二兩， 去節， 連軺二兩， 連翹根是， 杏仁四十個(gè)， 去皮尖， 赤小豆一升， 大棗十二枚， 擘， 生梓白皮， 切， 一升， 生姜二兩， 甘草二兩， 炙。上八味， 以潦水一斗， 先煮麻黃再沸， 去上沫， 內諸藥， 煮取三升， 去滓， 分溫三服， 半日服盡”.由此條文可知， 麻黃連翹赤小豆湯原本主治瘀熱在里的發(fā)黃， 但現多將本方變通運用于濕熱內蘊導致的皮膚瘙癢、皮疹、風(fēng)疹、濕疹等急慢性皮膚病。吉益東洞在其所著(zhù)《類(lèi)聚方廣義》本方條中說(shuō)， “疥癬內陷， 一身瘙癢， 發(fā)熱喘咳， 腫滿(mǎn)者， 加反鼻 （詳拾掇篇中） 有奇效。生梓白皮采用不易， 今權以干梓藥或桑白皮代之”.值得注意的是， 原文雖然說(shuō)是“瘀熱在里”, 但筆者更喜歡以“郁熱”來(lái)理解本方方證。因濕熱內蘊， 郁而化熱， 故見(jiàn)郁熱發(fā)黃， 且方中藥物也是清利濕熱。

　　

　　筆者運用以藥測證的方法來(lái)分析本方方證。以藥測證， 方中用麻黃發(fā)表宣散， 當有惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、皮膚瘙癢等表證；連翹為“瘡家圣藥”, 方中用連翹清熱解毒， 當有咽痛、咽腫、局部皮膚黏膜紅、腫、熱、痛、癢；方中用杏仁化痰降氣， 當有胸悶， 咳喘、腹脹、便秘；方中用赤小豆清熱利濕， 當有濕疹、皮膚瘙癢并且抓之流水， 腳氣等；生梓白皮， 現在都找不到該藥物， 雖然有醫者用桑白皮代替， 但筆者認為可能相距甚遠；方中用生姜止嘔， 當有惡心、胃脹、納差等；方中用甘草解毒， 當有皮膚紅、腫、熱、痛的熱毒內蘊證。臨證時(shí)只要抓住皮膚瘙癢， 抓之流水， 皮疹， 局部色紅， 口干喜冷飲， 舌紅等濕熱內蘊指征即可考慮運用本方， 筆者多將本方運用于蕁麻疹、濕疹等皮膚病的治療， 發(fā)現在皮膚病以“熱”、“濕”為主要表現的急性期， 運用本方多能應手取效。茲列舉麻黃連翹赤小豆湯醫案如下。

　　

　　案三：某中年男性， 中等身材， 從事雜志編輯工作。3 d前出差過(guò)程中無(wú)明顯誘因出現后背部、雙上肢皮膚瘙癢， 伴有斑片狀風(fēng)團， 融合成片， 就診于當地醫院， 診斷為“蕁麻疹”, 給予蕁麻疹丸內服， 療效不理想來(lái)診。刻下：皮損部位色紅， 瘙癢， 反復發(fā)作， 夜晚加重， 口干， 欲冷飲， 納可， 眠差， 大便不稀， 小便黃， 舌暗紅， 苔薄黃， 脈數。考慮患者為蕁麻疹急性期， 如果不能及時(shí)治療多會(huì )遷延成慢性， 此時(shí)疾病表現大多比較典型， 濕熱征象明顯， 筆者喜歡用麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯3方合方。該患者中醫辨證屬于濕熱內蘊證， 治療當清熱祛濕。處方：生麻黃6 g, 杏仁10 g, 赤小豆15 g, 連翹10 g, 生石膏30 g, 炒薏苡仁30 g, 生甘草10 g, 炒白術(shù)20 g.3劑。3劑藥服完， 患者家屬代訴， 皮膚瘙癢、風(fēng)團明顯減輕， 因患者出差， 予以原方顆粒劑繼續服用。

　　

　　案四：吳某， 女， 25歲， 中等偏瘦身材。曾因痤瘡反復就診， 給予丹梔逍遙散治療后明顯減輕。本次主因全身瘙癢2 d就診。2 d前無(wú)明顯誘因出現后背、雙上肢等部位瘙癢， 風(fēng)團融合成片， 片刻能自行緩解， 反復發(fā)作， 皮膚干燥， 抓痕明顯， 就診于皮膚科， 考慮“蕁麻疹”.刻下：后背、上肢皮膚瘙癢時(shí)作， 色紅， 口略干， 無(wú)口苦， 咽干， 胃納可， 睡眠略差， 早醒， 大便正常， 小便不黃。舌質(zhì)淡紅， 苔薄白膩， 脈浮細。處方：生麻黃5 g, 連翹10 g, 赤小豆30 g, 杏仁10 g, 桑白皮10 g, 生石膏30 g, 生甘草10 g.3劑。3劑藥后， 患者皮膚瘙癢明顯減輕， 風(fēng)團基本消失， 予以原方再服3劑。

　　

　　4 總結。

　　

　　桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連翹赤小豆湯均為《傷寒論》麻黃類(lèi)方， 但因其不如桂枝湯、麻黃湯運用廣泛， 所以現代對其運用較為局限。在臨床上的確發(fā)現， 針對部分因上呼吸道感染及急慢性皮膚病就診的患者， 其表寒、表虛、表熱、表濕表現不太典型， 因此在運用桂枝湯、麻黃湯或越婢湯時(shí)有點(diǎn)猶豫， 可能患者存在表實(shí)證、表虛證、表實(shí)夾熱證、表實(shí)夾濕熱證等種種不同組合， 這可能就是醫圣張仲景創(chuàng )立桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連翹赤小豆湯的初衷所在。清代醫家柯韻伯曾經(jīng)說(shuō)過(guò)， “仲景之六經(jīng)， 為百病立法， 不專(zhuān)為傷寒一科， 傷寒雜病， 治無(wú)二理， 咸歸六經(jīng)之節制”.說(shuō)明只要能緊緊抓住方藥的客觀(guān)指征， 不論是外感病還是內傷雜病， 臨床都能取效。這可能也是桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連翹赤小豆湯能夠治療皮膚病的原因之一。另外， 筆者還體會(huì )到， 運用經(jīng)方時(shí)， 不能僅僅滿(mǎn)足于“六經(jīng)鈐百病”理論的固步自封之中， 可能還需要從專(zhuān)病專(zhuān)方及專(zhuān)病專(zhuān)藥探索疾病的方證規律與藥證規律， 以深化對《傷寒論》麻黃類(lèi)方治療皮膚病的認識。

　　

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