摘  要：目的 探討循證護理干預對老年腦梗死患者心理狀態(tài)及認知能力的影響。方法 老年腦梗死患者80例為研究對象， 隨機分為對照組和觀(guān)察組， 每組40例。對照組采用常規護理措施， 觀(guān)察組在常規護理基礎上采用循證護理干預。分別采用焦慮自評量表 （SAS） 、漢密爾頓抑郁自評量表 （HAMD） 、負面情緒調查表 （PANAS） 評估患者焦慮、抑郁程度及負性情緒。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查測量表 （MMES） 、蒙特利爾認知評估量表 （Mo CA） 評估患者認知能力。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗 （ELISA） 測定外周血谷氨酸水平。結果 2組護理前SAS、HAMD、PANAS、MMES、Mo CA評分及外周血谷氨酸水平比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） ;2組護理后SAS、HAMD、PANAS評分及外周血谷氨酸水平均較護理前明顯降低， MMES、Mo CA評分均較護理前明顯升高， 差異均有統計學(xué)意義 （P<0.05） , 且觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對照組， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） .結論 老年腦梗死患者采用循證護理干預能夠有效改善患者焦慮、抑郁等負性情緒， 提高患者認知能力， 并降低外周血谷氨酸水平， 值得臨床推廣。
　　
　　關(guān)鍵詞：循證護理干預； 腦梗死； 焦慮； 抑郁； 認知能力；
　　

　　Effects of evidence-based nursing intervention on psychological status and cognitive ability of elderly patients with cerebral infarction

　　
　　Abstract：Objective To investigate the effects of evidence-based nursing intervention on psychological status and cognitive ability of elderly patients with cerebral infarction. Methods Eighty elderly patients with cerebral infarction who were treated in our hospital from May 2017 to December 2017 were randomly divided into observation group （ n = 40） and control group （ n = 40） . The patients in control group were treated by routine nursing, however, the patients in observation group, on the basis of control group, were treated by evidence-based nursing intervention. The degree of anxiety and depression, and negative emotion of patients before and after intervention were assessed according to SAS rating scale, HAMD rating scale and PANAS questionnaire. Moreover MMES and Mo CA were used to measure the cognitive ability of patients before and after intervention, and ELISA was used to detect serum levels of glutamate in peripheral blood of patients. Results Before nursing, there were no significant differences in SAS, HAMD, PANAS, MMES, Mo CA scores and serum levels of glutamate between two groups （ P > 0. 05） , however, after bursing intervention, the SAS, HAMD, PANAS scores and serum levels of glutamate were significantly decreased in both groups, and MMES and Mo CA scores were significantly increased, as comparedwith those before nursing intervention, moreover, the improvement degree in observation group was superior to that in control group （ P <0. 05） . Conclusion The evidence-based nursing intervention can obviously improve negative emotions of elderly patients with cerebral infarction, including anxiety and depression, improve the cognitive ability of patients and reduce serum levels of glutamate in peripheral blood of patients, therefor, which is worthy of promotion in clinical practice.
　　
　　Keyword：evidence-based nursing intervention; cerebral infarction; anxiety; depression; cognitive ability;
　　
　　腦梗死是一種常見(jiàn)腦血管病， 病因復雜， 療程長(cháng)， 并發(fā)癥多[1].其中焦慮、抑郁等負性情緒及認知功能障礙是老年腦梗死患者常見(jiàn)并發(fā)癥， 不僅影響患者身心健康， 還給患者及家屬造成沉重的經(jīng)濟負擔[2-4].研究表明， 早期護理干預能夠有效改善腦梗死后心理狀態(tài)， 降低焦慮、抑郁等負性情緒發(fā)生， 并提高患者認知功能， 從而促進(jìn)患者康復[5,6].本文觀(guān)察了循證護理干預對老年腦梗死患者心理狀態(tài)及認知能力的影響， 同時(shí)檢測了外周血興奮性氨基酸谷氨酸水平， 報道如下。
　　
　　1、資料與方法
　　
　　1.1 一般資料
　　
　　選取2017年5月至2017年12月于我院就診并接受治療的老年腦梗死患者80例為研究對象。
　　
　　1.2 納入與排除標準
　　
　　1.2.1 納入標準：
　　
　　（1） 所有患者經(jīng)臨床癥狀、MRI或CT等影像學(xué)檢查結果確診為腦梗死； （2） NIHSS量表評分8~25分； （3） 年齡>60歲； （4） 生命體征平穩， 意識無(wú)障礙； （5） 患者及家屬簽署知情同意書(shū)。
　　
　　1.2.2 排除標準：
　　
　　（1） 合并其他急慢性疾病、血液系統疾病者； （2） 嚴重心、肝、肺、腎功能障礙者； （3） 患有精神類(lèi)疾病者； （4） 合并腦萎縮、癡呆、帕金森病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病者。
　　
　　1.3 分析
　　
　　患者隨機分為對照組和觀(guān)察組， 各組40例。對照組中， 男23例， 女17例；年齡62~76歲， 平均年齡 （70.44±5.32） 歲；病程5~22月， 平均病程 （14.52±2.11） 月；疾病種類(lèi)：腦栓塞15例， 血栓性腦梗死22例， 腔隙性腦梗死3例；文化程度：大專(zhuān)以上10例， 初中至大專(zhuān)18例， 初中以下12例。觀(guān)察組男25例， 女15例；年齡61~78歲， 平均年齡 （69.79±5.40） 歲；病程6~21月， 平均病程 （14.11±2.03） 月；疾病種類(lèi)：腦栓塞12例， 血栓性腦梗死24例， 腔隙性腦梗死4例；文化程度：大專(zhuān)以上8例， 初中至大專(zhuān)20例， 初中以下12例。2組年齡、性別比、病程、疾病種類(lèi)、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） .見(jiàn)表1.

　　
　　1.4 護理方法
　　
　　1.4.1 常規護理：
　　
　　對照組采用常規護理措施， 包括監測患者血壓、心率、脈搏等生命體征變化、并發(fā)癥護理、日常生活指導等。
　　
　　1.4.2 循證護理干預：
　　
　　觀(guān)察組在常規護理基礎上采用循證護理干預[7,8], 包括： （1） 歸納總結問(wèn)題：護理人員應通過(guò)查閱相關(guān)文獻、資料， 結合自身護理經(jīng)驗對護理工作中出現的問(wèn)題及時(shí)歸納總結； （2） 查詢(xún)證據：護理人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò )資料、臨床護理病例等多個(gè)途徑對有關(guān)腦梗死問(wèn)題進(jìn)行證據查詢(xún)； （3） 論證結論：護理人員在前兩個(gè)工作完成后針對護理問(wèn)題會(huì )得出相應的結論， 并制定針對老年腦梗死患者的循證護理措施， 包括飲食護理、心理護理、用藥護理、體位護理等。具體措施如下：患者入院后護理人員應為其提供舒適、安靜的病房環(huán)境， 避免喧嘩吵鬧；指導患者多進(jìn)食清淡食物、保證水分充分、忌辛辣、刺激性食物；對患者及家屬進(jìn)行健康宣教， 使其了解疾病的基本知識、治療過(guò)程、發(fā)展及轉歸， 增加對治療的積極性和依從性；對遺留后遺癥的患者尤其要注意疏導其不良情緒， 使之保持樂(lè )觀(guān)、積極的心態(tài)；幫助患者制定良好的作息規律， 早睡早起， 堅持鍛煉；指導患者進(jìn)行語(yǔ)言、肢體運動(dòng)等功能性訓練， 時(shí)間及強度應根據患者自身病情確定， 以患者能夠承受為原則。
　　
　　1.5 觀(guān)察指標
　　
　　1.5.1 焦慮、抑郁程度：
　　
　　采用焦慮自評量表 （SAS） 評估患者焦慮程度， 該量表共包括20個(gè)條目， 每個(gè)條目1~5分， 分數越高表示患者焦慮程度越嚴重[9].采用漢密爾頓抑郁自評量表 （HAMD） 評估患者抑郁程度， 該量表共包括17個(gè)條目， 每個(gè)條目0~4分， 分數越高表示患者抑郁程度越嚴重[10].
　　
　　1.5.2 負性情緒：
　　
　　采用負面情緒調查表 （PANAS） 評估患者負性情緒， 該量表共包括害怕、害羞、易怒、緊張等10個(gè)因子， 每個(gè)因子1~5分， 分數越高表示患者負性情緒越嚴重[11].
　　
　　1.5.3 認知能力：
　　
　　采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查測量表 （MMES） 、蒙特利爾認知評估量表 （Mo CA） 評估患者認知能力， 該量表包括視空間執行、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶、定向共7個(gè)項目， 滿(mǎn)分30分， 分數越高表示患者認知能力越強[12].
　　
　　1.5.4 外周血谷氨酸水平：
　　
　　分別于護理前后采集患者空腹靜脈血5 ml, 3 000 r/min離心10 min, 取上清。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗 （ELISA） 測定外周血谷氨酸水平， 試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司， 嚴格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。
　　
　　1.6 統計學(xué)分析
　　
　　應用SPSS 10.0統計軟件， 計量資料以��±s表示， P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
　　
　　2、結果
　　
　　2.1 2組焦慮、抑郁程度比較
　　
　　2組護理前SAS評分、HAMD評分比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） ;2組護理后SAS評分、HAMD評分均較護理前明顯降低， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） , 且觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對照組， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） .見(jiàn)表2.

　　
　　2.2 2組負性情緒比較
　　
　　2組護理前害怕、害羞、易怒、緊張、心神不寧、敵意、坐立不安、內疚、恐懼、心煩意亂評分比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） ;2組護理后害怕、害羞、易怒、緊張、心神不寧、敵意、坐立不安、內疚、恐懼、心煩意亂評分均較護理前明顯降低， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） , 且觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對照組， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） .見(jiàn)表3.

　　
　　2.3 2組認知能力比較
　　
　　2組護理前MMSE評分、Mo CA評分比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） ;2組護理后MMSE評分、Mo CA評分均較護理前明顯升高， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） , 且觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對照組， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） .見(jiàn)表4.

　　
　　2.4 2組外周血谷氨酸水平比較
　　
　　2組護理前外周血谷氨酸水平比較差異無(wú)統計學(xué)意義 （P>0.05） ;2組護理后外周血谷氨酸水平均較護理前明顯降低， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） , 且觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對照組， 差異有統計學(xué)意義 （P<0.05） .見(jiàn)表5, 圖1.

　　
　　注：與護理前比較， *P<0.05;與對照組比較， #P<0.05
　　
　　3、討論
　　
　　目前， 隨著(zhù)人口老齡化， 我國腦梗死發(fā)病率和致殘率逐年上升， 已經(jīng)成為影響中老年人群身心健康的主要腦血管疾病之一， 患者發(fā)病后不僅出現神經(jīng)功能、肢體運動(dòng)功能障礙， 部分患者思想負擔過(guò)重， 容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀(guān)、恐懼等負性情緒， 不僅增加了治療難度， 延緩了康復過(guò)程， 還降低了患者生活質(zhì)量[13].本研究中觀(guān)察組護理前SAS評分、HAMD評分分別為 （56.97±7.25） 、 （18.88±2.34） , 對照組護理前SAS評分、HAMD評分分別為 （57.32±7.12） 、 （18.60±2.43） , 提示老年腦梗死患者發(fā)病后處于焦慮和抑郁狀態(tài)中。此外， 認知功能障礙是腦梗死患者的主要臨床表現之一， 60%~80%的腦梗死患者發(fā)病后均會(huì )遺留抑郁、血管性癡呆等不同程度的認知能力下降， 患者表現為適應能力和感知能力障礙， 日常生活能力和生活質(zhì)量受到嚴重影響。其發(fā)病機制與缺血直接導致的腦血管閉塞、腦組織灌注不足和腦代謝減慢及皮層與皮層下區域神經(jīng)元突觸聯(lián)系中斷有關(guān)[14].研究發(fā)現， 腦梗死患者同時(shí)存在焦慮、抑郁和認知障礙， 且二者相互影響、相互作用， 即焦慮、抑郁會(huì )誘發(fā)認知障礙或使認知障礙程度加重。更深入的機制方面的研究認為， 焦慮、抑郁和認知障礙的發(fā)病機制均與神經(jīng)遞質(zhì)含量、細胞凋亡及遺傳基因一致性有關(guān)。臨床腦梗死的治療也從單純改善患者肢體運動(dòng)功能發(fā)展到同時(shí)兼顧患者情緒障礙和認知障礙的康復上。研究顯示， 通過(guò)對老年腦梗死患者進(jìn)行早期心理干預及康復護理能夠幫助其消除負性情緒， 改善腦組織高級結構功能， 從而有效促進(jìn)腦神經(jīng)重塑和學(xué)習、記憶等認知功能恢復， 這對于提高治療效果、改善患者預后具有重要意義。
　　
　　循證護理是護理人員通過(guò)嚴謹、科學(xué)的分析將護理理論、護理實(shí)踐與患者意愿、專(zhuān)家意見(jiàn)相結合而制定的針對性護理方案， 該方案應用于腦梗死患者的臨床護理工作中不僅能夠提高護理質(zhì)量， 也對患者康復起到促進(jìn)作用。為探討循證護理干預在老年腦梗死患者心理狀態(tài)和認知能力恢復中的作用， 我們采用SAS、HAMD、PANAS量表評價(jià)護理前后患者心理狀態(tài)， MMES、Mo CA量表評價(jià)護理前后患者認知能力， 結果顯示， 實(shí)施循證護理干預的觀(guān)察組SAS、HAMD、PANAS評分明顯低于對照組， MMES、Mo CA評分明顯高于對照組， 與相關(guān)研究結果[15-17]一致。說(shuō)明觀(guān)察組心理狀態(tài)和認知能力恢復狀況優(yōu)于對照組， 說(shuō)明對老年腦梗死患者行循證護理干預不僅能夠有效緩解患者負性情緒， 同時(shí)還能夠提高患者認知能力， 改善患者預后。其原因在于護理人員在護理工作開(kāi)展前對患者基本情況、思想觀(guān)念、主觀(guān)意愿等進(jìn)行了全面了解， 在護理過(guò)程中密切關(guān)注患者心理和情緒變化， 針對患者心理困擾和負擔及時(shí)給予疏導和安慰， 使患者樹(shù)立治愈疾病的信心和決心， 這對提高患者的治療依從性至關(guān)重要。同時(shí)循證護理干預通過(guò)采取科學(xué)、循序漸進(jìn)的訓練方式， 幫助老年腦梗死患者從基本的認知和動(dòng)作開(kāi)始練習， 然后逐步加大刺激強度， 從而促進(jìn)患者腦神經(jīng)重塑并恢復學(xué)習、記憶等認知能力， 在此基礎上配合有效的康復訓練才能顯著(zhù)提高治療效果。此外， 護理人員通過(guò)健康宣教使患者對自身病情和治療方式、注意事項有一定程度的認識和了解， 因此出現恐懼、煩躁等負面情緒時(shí)患者能夠保持平和心態(tài)， 從容應對， 同時(shí)配合合理飲食、生活指導和康復訓練能夠對患者身心健康起到一定的提升作用。
　　
　　谷氨酸是腦組織產(chǎn)生的興奮性氨基酸遞質(zhì)， 在維持神經(jīng)發(fā)育、突觸可塑性方面發(fā)揮重要作用。生理狀態(tài)下， 谷氨酸的分泌和攝取處于動(dòng)態(tài)平衡中， 腦梗死發(fā)生時(shí)腦組織細胞外液谷氨酸水平升高， 這可能是由于腦缺血時(shí)能量耗竭造成谷氨酸攝取障礙和滅活減弱， 細胞間隙中谷氨酸集聚， 神經(jīng)元持續去極化并釋放大量谷氨酸， 后者又誘發(fā)Ca2+內流， 從而進(jìn)一步加重谷氨酸釋放形成惡性循環(huán)[18,19].谷氨酸能夠過(guò)度激活突觸后膜上的NMDA、AMPA等興奮性氨基酸受體， 從而觸發(fā)Na+和Ca2+內流， 進(jìn)而激活依賴(lài)于Ca2+的核酸內切酶、磷脂酶、蛋白酶等酶類(lèi)， 最終導致神經(jīng)細胞損傷和凋亡。細胞外液谷氨酸含量與神經(jīng)功能缺損程度及腦梗死體積呈正相關(guān)， 此外， 谷氨酸代謝障礙也與抑郁程度及認知能力密切相關(guān)， 因此谷氨酸是老年腦梗死后焦慮、抑郁狀態(tài)和認知功能障礙的重要標志物， 改善谷氨酸代謝是治療老年腦梗死的關(guān)鍵[20].本研究結果顯示， 觀(guān)察組護理后外周血谷氨酸水平低于對照組， 說(shuō)明循證護理干預能夠明顯改善老年腦梗死患者谷氨酸代謝， 從而降低谷氨酸水平。
　　
　　綜上所述， 我院對老年腦梗死患者給予循證護理干預效果理想， 能夠明顯改善患者心理狀態(tài)、認知能力及面對負面情緒的狀態(tài)。此外， 循證護理干預后患者外周血谷氨酸水平明顯降低， 這可能是其發(fā)揮治療作用、促進(jìn)患者康復的機制之一。進(jìn)一步監測老年腦梗死患者外周血谷氨酸的動(dòng)態(tài)水平也能夠作為預測腦梗死并發(fā)癥發(fā)生的可靠指標。
　　
　　參考文獻：
　　
　　[1]韓微， 夏義容。早期康復護理干預對外傷性腦梗死患者肢體功能恢復和日常生活能力的影響。海南醫學(xué)， 2014, 25：2958-2960.
　　[2] 馮玉芳， 段妮， 劉彩興， 等。心理健康狀況對腦卒中發(fā)病的影響。青島大學(xué)醫學(xué)院學(xué)報， 2012, 48：505-506.
　　[3] Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al.Poststroke depression：mechanisms, translation and therapy.J Cell Mol Med, 2012, 16：1961-1969.
　　[4] 楊婷婷， 龍吟， 江嬋娟， 等。皮質(zhì)下缺血性血管病的認知損害和抑郁的交互影響。中華神經(jīng)科雜志， 2013, 46：37-41.
　　[5] 徐巖， 鞠倩， 王萍， 等。早期心理干預對卒中后抑郁患者心理特征的影響。河北醫學(xué)， 2013, 19：448-451.
　　[6] 陳晶， 王萍， 許波， 等。早期心理干預對急性腦梗死抑郁狀態(tài)及血清炎性因子水平影響。青島大學(xué)醫學(xué)院學(xué)報， 2014, 50：519-521.
　　[7] 熊媛媛， 李淑玲。循證護理在腦梗死50例中的應用。中國民族民間醫藥， 2015, 18：141-142.
　　[8] 懷玉珍。循證護理在腦梗死護理中的臨床實(shí)踐。大家健康 （學(xué)術(shù)版） , 2013, 22：266-267.
　　[9] 李桂林， 費靜霞， 冷文娟， 等。綜合護理干預對腦卒中后抑郁的影響。中國健康心理學(xué)雜志， 2013, 21：58-60.
　　[10] 都元濤， 方積乾。世界衛生組織生存質(zhì)量測定量表中文版介紹及其使用說(shuō)明。中國組織工程研究， 2000, 4：1127-1129.
　　[11] 郭艷陽(yáng)， 鄧旭， 馬靜， 等。循證護理模式對腦出血手術(shù)患者心理狀態(tài)的影響。國際精神病學(xué)雜志， 2016, 43：1073-1075.
　　[12] 于代華， 李偉， 楊倩， 等。重組人促紅細胞生成素對急性腦梗死患者認知障礙的改善作用。中華危重癥醫學(xué)雜志 （電子版） , 2017, 10：87-91.
　　[13] 王麗娟。對腦梗死后遺癥患者實(shí)施綜合護理干預的效果分析。當代醫藥論叢， 2015, 13：102-103.
　　[14] 焦軍英。康復護理對老年腦梗死患者認知及預后的影響。世界最新醫學(xué)信息文摘， 2016, 16：410-411.
　　[15] 萬(wàn)曉玲， 莫強。循證護理對首發(fā)腦卒中患者情緒狀態(tài)的影響。中國健康心理學(xué)雜志， 2018, 26：363-365.
　　[16] 吳順秀， 金璐， 彭翠柏。循證心理護理策略改善腦梗死后遺癥患者認知功能、心境狀態(tài)和生命質(zhì)量的機制。臨床檢驗雜志 （電子版） , 2017, 6：795-796.
　　[17] Upton P, Scurlock-Evans L, Williamson K, et al.The evidence-based practice profiles of academic and clinical staff involved in preregistration nursing students'education：a cross sectional survey of US and UK staff.Nurse Educ Today, 2015, 35：80-85.
　　[18] Cheng SY, Zhao YD, Li J, et al.Plasma levels of glutamate during stroke is associated with development of post-stroke depression.Psychoneuroendocrinology, 2014, 47：126-135.
　　[19] Pochwat B, Palucha-Poniewiera A, Szewczyk B, et al.NMDA antagonists under investigation for the treatment of major depressive disorder.Expert Opin Investig Drugs, 2014, 23：1181-1192.
　　[20] 高琪， 張志珺。谷氨酸能系統障礙與卒中后抑郁。中華腦血管病雜志， 2013, 7：404-408.