摘要：目的 探討內鏡下膽管金屬支架置入術(shù) （EMBE） 治療膽管惡性梗阻的術(shù)中配合及護理。方法 經(jīng)內鏡下逆行胰膽管造影 （ERCP） 成功后， 確定病變部位， 在X線(xiàn)監視下行膽管金屬支架置入術(shù)。結果 48例患者中46例成功完成支架置入術(shù)， 置入位置準確且復形良好。失敗2例， 均為腫瘤完全堵塞導致導絲無(wú)法通過(guò)。結論 術(shù)中醫護密切配合、進(jìn)出手術(shù)配件的同步協(xié)作有利于提高手術(shù)的成功率， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。
關(guān)鍵詞：膽管金屬支架置入術(shù)； 膽管惡性梗阻； 護理配合。
膽管惡性梗阻系臨床常見(jiàn)病癥， 主要由膽總管癌、肝門(mén)部膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等膽胰腫瘤引起。近年來(lái)， 隨著(zhù)消化內鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展， 內鏡在惡性膽道狹窄中的治療作用越來(lái)越大， 已廣泛用于膽胰腫瘤的姑息性治療。我院自2017年1月~2017年6月行內鏡下逆行性胰膽管造影 （ERCP） 及膽管金屬支架置入術(shù) （EMBE） 治療膽管惡性梗阻48例， 現總結治療經(jīng)驗， 報告如下。
1 臨床資料。
1.1 一般資料。
48例患者中， 男27例， 女21例， 年齡43~91歲， 平均65.5歲。病人入院時(shí)均以皮膚黃疸為主要癥狀， 術(shù)前做磁共振膽胰管成像 （MRCP） 檢查診斷為膽管癌26例， 胰腺癌6例， 壺腹癌9例， 肝癌7例。
1.2 方法。
患者取俯臥位， 頭偏向右側。采用導絲輔助切開(kāi)刀進(jìn)行膽管插管， 應用X線(xiàn)確認導絲成功插入膽總管， 而后拔出導絲， 盡力抽吸膽汁， 以快速降低膽道內壓力。注入造影劑， 行膽道造影， 確定病變部位， 測量膽道狹窄長(cháng)度及狹窄程度， 選擇合適的膽道支架。狹窄嚴重者行探條擴張， 支架放置過(guò)程必須在X線(xiàn)監視下緩慢勻速釋放， 與醫生密切配合， 不斷調整支架位置， 使支架在最佳位置釋放。
1.3 結果。
48例患者中46例成功完成支架置入術(shù)， 置入位置準確且復形良好。失敗2例， 均為腫瘤完全堵塞導致導絲無(wú)法通過(guò)， 改行經(jīng)皮肝穿刺外引流。
2 護理。
2.1 術(shù)前護理。
2.1.1 心理護理。
向患者及家屬詳細介紹膽管金屬支架置入術(shù)的相關(guān)知識， 同時(shí)介紹醫生的嫻熟技能和以往成功的病例， 以解除患者的思想顧慮， 增強戰勝疾病的信心。同時(shí)告知患者操作過(guò)程是在睡眠狀態(tài)下不知不覺(jué)完成的， 無(wú)痛苦， 安全性高， 并指導病人如何配合治療， 以保證手術(shù)順利的進(jìn)行。
2.1.2 術(shù)前準備。
指導患者術(shù)前常規禁食8h, 禁飲4h, 做碘過(guò)敏試驗， 著(zhù)病員服， 取下義齒及金屬物品。完善各項輔助檢查， 并簽署檢查 （手術(shù)） 同意書(shū)。檢查機器設備運行是否正常， 手術(shù)所需耗材是否齊全， 搶救用品是否完好。給予胃鏡潤滑膠漿10ml口服， 置患者于俯臥位， 頭偏向右側， 右肩及胸腹部墊小枕。給予氧氣吸入， 上心電監護， 左上肢建立靜脈通路并保持通暢， 由麻醉醫師經(jīng)靜脈通道持續泵入丙泊酚等麻醉藥品， 待患者入睡， 睫毛反射消失， 生命體征平穩， 開(kāi)始進(jìn)鏡操作。
2.2 術(shù)中配合。
術(shù)者進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭后， 采用導絲輔助切開(kāi)刀進(jìn)行膽管插管， 應用X線(xiàn)確認導絲成功插入膽總管， 而后拔出導絲， 盡力抽吸膽汁， 以快速降低膽道內壓力。注人造影劑， 通過(guò)膽總管顯影， 確定病變部位， 再次將導絲緩慢送入并越過(guò)病灶狹窄部， 切開(kāi)刀循導絲上行， 在X線(xiàn)監視下自狹窄部上端開(kāi)始退導管， 此時(shí)醫生應固定活檢口處導管并緩慢退出， 護士與醫生同步送入導絲， 直至導管退至狹窄段下端時(shí)， 協(xié)助醫生測量活檢口至導管固定處長(cháng)度， 即為病變狹窄長(cháng)度并退出導管， 選擇合適支架。同時(shí)保留導絲于膽管內， 根據狹窄程度配合醫生用膽道擴張探條對狹窄部位循導絲進(jìn)行依次擴張， 注意保持導絲位置不動(dòng)。打開(kāi)支架并向支架推送器的各個(gè)管道注入無(wú)菌生理鹽水， 順導絲緩慢送達膽管所要放置的特定位置， 即越過(guò)狹窄部位上下1cm, 在X線(xiàn)密切監視下護士右手握住推送器后， 左手松開(kāi)安全鎖并拉住推送器前手柄與醫生同步緩慢勻速釋放支架， 邊釋放邊調整， 保證支架釋放至最佳位置， 透視下見(jiàn)引流通暢即可。巡回護士在整個(gè)手術(shù)過(guò)程都應密切觀(guān)察病人的面色和生命體征變化， 發(fā)現異常立即報告醫生處理。
2.3 術(shù)后護理。
2.3.1 一般護理。
術(shù)后送患者至病房囑其臥床休息， 保持病室安靜， 且告訴患者應該禁食水8~12h, 如果患者為測定血淀粉酶上升、嚴重感染與術(shù)中大量出血者， 應該按照患者的具體病情適當將禁食水時(shí)間延長(cháng)， 并且還應該從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸改變?yōu)槠帐砙1].禁食期間做好口腔護理， 可使用棉簽或紗布濕潤口唇， 使病人舒適。待病情穩定、生命體征平穩后可下床活動(dòng)。同時(shí)， 做好心理護理， 建立良好的護患關(guān)系， 以利并發(fā)癥的觀(guān)察， 促進(jìn)早日康復[2].
2.3.2 并發(fā)癥的觀(guān)察及處理。
嚴密觀(guān)察病情變化， 協(xié)助醫生早期處理， 內鏡治療常見(jiàn)短期并發(fā)癥主要包括急性膽管炎、急性胰腺炎、術(shù)后高淀粉酶血癥、出血、發(fā)熱和穿孔等[3].常見(jiàn)長(cháng)期并發(fā)癥主要是支架阻塞， 由于腫瘤可以越過(guò)支架生長(cháng)引起支架阻塞， 或支架促進(jìn)局部上皮增生或膽泥形成， 從而成為膽汁阻滯因素[4], 故我們認為內鏡下放置支架應注重術(shù)后隨訪(fǎng)情況， 術(shù)后定期復查肝功能， 早期發(fā)現阻塞， 可在支架中央重新放置一金屬或塑料支架內引流， 能有效延長(cháng)支架通暢時(shí)間， 延長(cháng)患者生存期。
3 討論。
在嚴格掌握適應證的基礎上經(jīng)內鏡金屬支架引流術(shù)是安全有效解除惡性膽管梗阻的方法， 對中晚期膽管腫瘤病人基本可替代姑息性膽管手術(shù)治療[5], 其創(chuàng )傷小， 成功率高， 療效可靠， 并發(fā)癥少， 可有效解除梗阻， 改善各項生理指標， 減輕病人痛苦， 改善其生活質(zhì)量。手術(shù)的成功需要醫生精湛的技術(shù)， 而術(shù)中醫護密切配合、進(jìn)出手術(shù)配件的同步協(xié)作有利于提高手術(shù)的成功率， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后精心的護理及嚴密的病情觀(guān)察， 是保證手術(shù)順利成功的重要因素。
參考文獻：
[1]張東海， 李兆申。中國ERCP的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治研究進(jìn)展。中國內鏡雜志， 2012, 28 （11） :132-133.
[2]吳齊男， 182例內鏡下治療膽總管結石患者的配合及護理[J].全科護理， 2009, 7 （1） :122-123.
[3]謝子英， 趙亞剛。膽管惡性梗阻的內鏡治療[J].現代消化及介入診療， 2013, 18 （1） :14-17.
[4]劉勇， 紀艷超， 陳曦海， 等。經(jīng)內鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻76例[J].中華消化內鏡， 2009, 26:547-548.
[5]龔彪。經(jīng)內鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻的價(jià)值[J].實(shí)用腫瘤雜志， 2007, 22 （2） :119-121.
