摘要：論述醫護一體化模式的概念及內涵， 目前國內外醫護一體化模式發(fā)展狀況；探討醫護一體化模式的類(lèi)型及影響因素， 為進(jìn)一步開(kāi)拓醫護一體化模式發(fā)展前景， 提升醫療護理質(zhì)量提供分析依據。
關(guān)鍵詞：醫護一體化； 類(lèi)型； 護理質(zhì)量； 影響因素。
隨著(zhù)醫學(xué)模式的轉變， 醫生和護士的關(guān)系由最初的主導-從屬模式逐漸轉變?yōu)閰⑴c-合作模式[1].醫護良好的合作即一體化的工作模式， 明顯提高了醫療護理的質(zhì)量， 優(yōu)化了服務(wù)流程， 降低病人住院時(shí)間， 提高病人及家屬的滿(mǎn)意度， 有著(zhù)較好的社會(huì )效益及臨床價(jià)值。目前各大醫院都在相繼地學(xué)習和探索這一新的模式， 成為目前醫學(xué)界重要關(guān)注的問(wèn)題之一。
1 醫護一體化概述。
迄今為止醫護一體化還沒(méi)有一個(gè)統一的概念， Baggs[2]認為醫護一體化是醫生和護士通過(guò)公開(kāi)討論， 共同決策， 解決問(wèn)題， 承擔對病人實(shí)施治療和護理責任的過(guò)程。美國護理協(xié)會(huì )將醫護一體化模式定義為醫護之間一種可靠的合作過(guò)程， 醫護雙方都能認可并接受各自的行為和職責范圍， 保護雙方的利益有共同實(shí)現的目標[3], 同時(shí)， 醫護之間合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、共同協(xié)作[4].2010年P(guān)etri等學(xué)者對醫護一體化進(jìn)行了比較全面的闡述， 醫護一體化是指醫生和護士之間通過(guò)協(xié)作溝通改變了現行醫護的關(guān)系[5], 其包含了4層含義：全力協(xié)作；相互獨立同時(shí)又有合作的工作內容；互相理解；共同目標是為病人服務(wù)。從概念中可看出， 新型醫護一體化不是簡(jiǎn)單的醫生制定醫療方案， 護士執行醫囑工作方式， 而是需要醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專(zhuān)業(yè)知識和能力的前提下， 通過(guò)開(kāi)放的溝通與協(xié)調， 共同決策， 分擔責任， 為病人提供醫療護理服務(wù)的過(guò)程[6].與傳統護理不同， 其核心是“以病人為中心， 醫生參與護理中”, 醫生、護士共同分管同一組病人， 共同制定并執行診療護理方案。
2 國外的醫護一體化。
20世紀下半葉后在美國、英國、德國、加拿大等興起了高級護理實(shí)踐活動(dòng)， 在各個(gè)領(lǐng)域相繼出現高級實(shí)踐護士 （advanced practice nurse, APN） .美國護士協(xié)會(huì )指出APN是與其他對健康環(huán)境有影響的人包括護理同行、醫生、其他的醫療專(zhuān)業(yè)人員建立團隊共事關(guān)系的護士， 這也就是我們所說(shuō)的護理專(zhuān)家。美國麻省總醫院病房開(kāi)展的“院前-院中-院后”就是對醫護一體化服務(wù)體系一種較為全面詮釋?zhuān)?極具規范性和完整性。具體為每天查房中護理專(zhuān)家、管床醫生、康復理療師、責任護士和護士長(cháng)共同參與， 商討病人的病情、治療、護理要點(diǎn)， 制訂全面的治療計劃以及病人出院后康復護理中需注意的相關(guān)問(wèn)題， 做好每例出院病人的延續服務(wù)工作[7].目前醫護一體化模式已經(jīng)通過(guò)美國醫學(xué)會(huì )認可并在臨床中進(jìn)行推薦， 國外研究也發(fā)現臨床醫護人員對新型醫護一體化模式的知曉率、參與度及評價(jià)均較高。Beuscart-Zephir等[8]認為醫護同步合作， 共同查房， 護士參與治療決策的整個(gè)過(guò)程， 使護士明確治療的目的， 更加清楚病人的病情進(jìn)展和治療方面的變動(dòng)， 可以有效地減少醫療差錯的發(fā)生。Williams等[9]研究表明， 有效的醫護合作能縮短病人平均住院日、降低醫療費用和提高病人住院滿(mǎn)意度。
3 國內的醫護一體化現狀。
至今在我國， 醫護人員對醫護一體模式的認識還比較模糊。2013年李素云[7]在參觀(guān)美國麻省總醫院骨科創(chuàng )新病房就提出醫護一體化模式能有效地提高護理質(zhì)量、提升病人滿(mǎn)意度。近年來(lái)隨著(zhù)優(yōu)質(zhì)護理的全面展開(kāi)， 責任制護理的發(fā)展需要更多的信息交流與知識的更新， 而如今醫療服務(wù)也證明一位病人的醫療服務(wù)不是依靠個(gè)人去完成的， 而是依靠一個(gè)醫療團隊之間的合作。目前國內以四川大學(xué)華西醫院為首的多家醫院已陸續開(kāi)始探索新型的醫護一體化合作模式[10].許厚芬等[11]發(fā)現醫護一體化護理模式可以提高血液科病人的生活質(zhì)量， 改善病人的焦慮等負性情緒。冼惠紅等[12]在醫護一體化模式提高護理質(zhì)量的研究中發(fā)現實(shí)施醫護一體化模式管理不僅縮短了病人住院日， 還使病人感受了最佳的護理服務(wù)， 提高護理服務(wù)的滿(mǎn)意度， 減少不良事件的發(fā)生。
4 不同類(lèi)型的醫護一體化模式。
張新慶[13]認為醫護一體化合作模式有：主要為醫主護輔型、平等互補型、互為師生型三種類(lèi)型， 臨床在不同情況下采用不同的類(lèi)型。醫主護輔型主要見(jiàn)于緊急救治病人時(shí)， 醫生快速判斷并準確地下達搶救醫囑， 護士明確醫生的治療意圖， 緊急配合執行醫囑， 適當地對醫生的搶救方案提出建議， 共同協(xié)作完成搶救。平等互補型主要見(jiàn)于日常的醫療護理過(guò)程， 目前多采用醫護責任制分組模式， 責任制小組分管固定的床位， 由主治醫生、住院醫生、主管護師、護師或護士組成負責同一組病人。病人入院后醫護一體化責任小組圍繞病人的病情進(jìn)行討論， 在綜合治療和護理意見(jiàn)的基礎上為病人制定出最佳的治療護理方案， 醫護共同查房， 討論病情， 根據病情變化及時(shí)調整診療護理方案， 從而保證診療方案正確、全面， 治療措施的及時(shí)、有效。醫護共同對所管病人制定包括心理護理、健康教育與指導、康復功能訓練等各項方案[14], 工作中醫護共同學(xué)習、相互信任、共同監督保證醫療護理安全。互為師生型主要見(jiàn)于醫護共同查房和疑難病例的討論， 查房和討論中護士掌握了更多更深入的個(gè)性化的疾病相關(guān)知識， 明確疾病的觀(guān)察重點(diǎn)， 病情并發(fā)癥發(fā)生的原因及病理， 病情觀(guān)察會(huì )更加細致全面， 既提高了護理質(zhì)量又開(kāi)拓視野， 提高了自身的業(yè)務(wù)水平。護士理解醫生的治療方案后在工作中對醫囑的治療時(shí)機、給藥的方式、劑量與醫生進(jìn)行溝通， 避免因為醫源性因素及溝通不足等因素造成醫療差錯及糾紛， 護士還可以從護理的角度對可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行預測提醒， 對醫生進(jìn)行指導性建議防患未然。醫護關(guān)系是多元性統一， 目前對醫護一體化的模式還處在一個(gè)探索階段， 國內外均沒(méi)有一個(gè)固定的模式， 但最重要的目的還是以病人為中心， 滿(mǎn)足病人需要為目的靈活機動(dòng)的調整醫護一體的合作模式。
5 醫護一體化模式的影響因素。
5.1 醫院文化。
醫院文化是指醫院在長(cháng)期醫療活動(dòng)中逐漸形成的以人為核心的文化理念、價(jià)值觀(guān)念、生活方式和行為準則等， 是一種內化的規范信念， 指導著(zhù)醫務(wù)人員的行為。同一所醫院的醫務(wù)人員有共同的價(jià)值觀(guān)， 有強烈的認同感和明確的目標， 有研究顯示， 醫院組織文化與醫護的合作狀況呈正相關(guān)， 強調了平等合作的醫院文化能有效促進(jìn)醫護人員合作的開(kāi)展[15].
5.2管理者的領(lǐng)導能力。
護理管理者的領(lǐng)導能力對于激發(fā)護理人員的組織情感認同、創(chuàng )造有利于醫護一體化的氛圍具有重要作用。欒貝貝等[16]認為， 護理管理者的領(lǐng)導能力水平對醫護合作水平有正向預測作用。一位護理管理者除了應具有教育、統籌、控制等能力以外還應有協(xié)調護理人員與其他人員之間的關(guān)系， 促進(jìn)同事間的合作與信任， 創(chuàng )建有利于醫護一體化的環(huán)境。此外管理者對醫護合作的重視程度越高， 醫護之間合作行為越好。
5.3 科室。
不同科室由于自己的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、醫護的合作方式也有不同。Lamb[17]提出病人的病情復雜程度直接或間接地影響醫護溝通、共同參與決策的可能性。外科、急診科、手術(shù)室、重癥監護病房由于病人的病情相對比較危急， 突發(fā)情況較多， 醫生很難依靠自己的力量完成對病人的搶救和治療， 必須依靠護士的有效配合， 而內科由于長(cháng)期慢性病人較多， 病情相對較為穩定， 醫生對病人病情的分析和藥物的使用方法在病人治療中的占用重要的作用， 醫生優(yōu)越感強， 對醫護合作的熱情不高， 影響了醫護一體化合作的開(kāi)展。有研究證實(shí)， 醫護人員所在科室對醫護一體化模式支持力度較大， 醫護合作程度較好[18].
5.4 人力配置。
目前我國醫護比例為1∶0.61左右， 出現了嚴重的比例倒置現象[19].護理人員配備不足， 夜班頻率高， 工作量大， 容易造成工作倦怠；各種醫療護理督查， 高壓應激狀態(tài)， 護士容易產(chǎn)生憤怒、厭惡等負性情緒；護士每天疲憊的忙著(zhù)完成各項執行醫囑和治療， 沒(méi)有更多的精力和時(shí)間與醫生溝通、討論病情等合作行為， 醫護一體化狀況較差。
5.5 醫護人員本身。
醫護人員的相互合作的態(tài)度、角色期望、工作年限、編制、溝通也影響著(zhù)醫護一體合作。
5.5.1醫護人員合作的態(tài)度。
是評價(jià)醫護一體化狀況的重要影響因素。態(tài)度決定一切， 態(tài)度的轉變會(huì )在一定程度上改變醫護人員的合作行為[20], 醫護人員合作態(tài)度越積極， 合作行為就越好， 醫護一體化狀況會(huì )越好。
5.5.2 角色期望。
醫生認為護士作為最好的合作者， 要做到準確執行醫囑， 及時(shí)觀(guān)察病情變化， 熟練的操作技能， 良好的溝通能力， 敢于承擔責任， 能從護理的角度對治療提出合理性的建議等。而護士認為醫生作為最好的合作者， 要做到診斷明確， 治療措施得當， 醫囑正確清晰便于執行， 病情能迅速控制， 尊重護士， 配合護士做好醫患溝通， 隨時(shí)與護士保持聯(lián)系， 幫助護士提高業(yè)務(wù)知識， 敢于承擔責任等。但現實(shí)與理想總會(huì )存在差異， 當兩者意見(jiàn)不統一或利益發(fā)生沖突時(shí)就會(huì )影響醫護合作行為， 影響醫護一體化的和諧局面。
5.5.3 工作年限。
也是影響醫護一體化的重要因素。臨床上發(fā)現工作年資老的醫生與護士合作較好， 這是因為長(cháng)年的工作經(jīng)驗使老醫生明白護理工作的重要性， 重視護理上的信息， 而護士特別是年輕護士也愿意與老醫生合作， 工作安心的同時(shí)也能學(xué)習業(yè)務(wù)知識和經(jīng)驗。年輕的醫生也愿意與護士合作， 特別是與工作年資高的護士， 因為其工作能力弱， 經(jīng)驗不足， 更期望與護士交流工作經(jīng)驗， 重視醫護溝通得出的臨床決策。另一方面年資高護士也可在醫護合作的過(guò)程中能體現自身價(jià)值， 更加自信。
5.5.4 編制。
正式編制的醫護人員比合同制的醫護人員合作態(tài)度好， 這可能因為正式編制的醫護人員工作性質(zhì)較穩定， 經(jīng)濟收入滿(mǎn)意， 愿意長(cháng)期為醫院服務(wù)， 醫護一體化模式中良好的工作氛圍， 和諧的醫護患關(guān)系促進(jìn)工作者身心愉快， 積極性增高。
5.5.5 醫護有效溝通。
有研究發(fā)現， 護士與醫生的有效溝通對病人的安全有重要影響[21].以往的主從型醫護關(guān)系， 醫護各自為政， 護士基本不參加醫生的查房， 對病人病情變化、治療方案不了解， 治療意圖不領(lǐng)會(huì )， 可能會(huì )出現提供給病人的信息與醫生不符， 健康指導不全面等現象， 導致病人對護理的不信任。醫生對護理的輕視， 影響了醫生及病人對護理的滿(mǎn)意度， 醫護之間及時(shí)有效的聯(lián)系是保證病人療效有力措施。
6 小結。
綜上所述， 為了促進(jìn)醫護一體化模式的臨床開(kāi)展， 需要醫院每一層級人員的支持。醫院領(lǐng)導應注意把握管理思路的總方向， 以循證為基礎， 鼓勵多部門(mén)共同協(xié)商制定醫護一體化合作職責與標準， 針對各科工作流程中存在的問(wèn)題， 提出流程改進(jìn)措施；護理領(lǐng)導者應合理配置人力資源， 充分發(fā)揮護士的主觀(guān)能動(dòng)性， 提高護士工資待遇， 建立激勵機制， 提高護士工作積極性[22].醫護雙方均要認識合作的必要性， 提高全體人員的整體素質(zhì)、護士培訓系統的建立、完善醫護合作流程、職責和監督制度， 相互信任協(xié)商， 這樣醫護一體化合作模式才能有更廣闊的前景。
參考文獻：
[1]Dahl M.Nurses:An image change still needed[J].Int Nurs Rev, 1992, 39 （4） :121-123.
[2]Baggs JG, Ryan SA, Phelps CE, et al.The associate ion between interdisciplinary collaboration and patient out comes in a medical intensive care[J].Heart Lung, 1992, 21:18-24.
[3]Association AN.Nursing's Social Policy Statement[M].American Nurses Association, 2003:1.
[4]Cypress BS.Exploring the concept of nurse-physician communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Dimens Crit Care Nurs, 2011, 30 （1） :28-38.
[5]Petri L.Concept analysis of interdisciplinary collaboration[J].Nursing Forum, 2010, 45 （2） :73-82.
[6]陳靜， 張振香， 謝紅。醫護合作關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華護理雜志， 2011, 46 （11） :1136-1139.
[7]李素云。美國麻省總醫院骨科創(chuàng )新病房工作模式見(jiàn)聞[J].護理學(xué)雜志， 2013, 28 （16） :34-35.
[8]Beuscart-Zephir MC, Pelayo S, Maxwell D, et al.Cognitive analysis of physicians and nurses cooperation in the medication ordering and administration process[J].Int J Med Inform, 2007, 76 （suppl1） :65-77.
[9]Williams ME.How does the team approach to outpatient geriatric evaluation compare with traditional care:a report of a randomized controlled trial[J].J Am Geriatr Soc, 1987, 35 （12） :1071-1072.
[10]陳佳麗。臨床醫護一體化合作模式的實(shí)施現狀調查[J].護理研究， 2013, 27 （7C） :2092-2094.
[11]許厚芬， 柳德容， 李婭。醫護一體化護理對住院血液腫瘤病人生活質(zhì)量及負性情緒的調查分析[J].國際護理學(xué)雜志， 2014, 33 （5） :1030-1208.
[12]冼惠紅， 黃齊好， 夏佩文。醫護一體化模式管理提高護理質(zhì)量的嘗試與成效[J].國際醫藥衛生導報， 2015, 21 （16） :2504-2507.
[13]張新慶。論醫護合作[J].昆明理工大學(xué)學(xué)報 （社會(huì )科學(xué)版） , 2013, 13 （4） :1-5.
[14]Hughes B, Fitzpatrick JJ.Nurse-physician collaboration in an acute care community hospital[J].J Interprof Care, 2010, 24 （6） :625-632.
[15]陳靜， 劉曉黎， 張振香。三級綜合性醫院醫護合作的現狀及影響因素分析[J].中國實(shí)用護理雜志， 2015, 31 （4） :295-299.
[16]欒貝貝， 王維利， 王婷， 等。護理管理者領(lǐng)導能力與醫護合作水平的相關(guān)性研究[J].中國實(shí)用護理雜志， 2016, 32 （5） :382-385.
[17]Lamb GS.Two explanations of nurse practitioner interactions and participatory decision making with physicians[J].Res Nurs Health, 1991, 14 （5） :379-386.
[18]陳佳麗， 寧寧， 李歡， 等。臨床醫護一體化合作模式的實(shí)施現狀調查[J].護理研究， 2013, 27 （3A） :2092-2094.
[19]陳亞梅， 黃金。醫院護理人力資源配置中存在的問(wèn)題及對策[J].解放軍護理雜志， 2005, 22 （12） :42-44.
[20]楊曉莉， 呂海燕， 李曙光。醫生和護士對醫護合作所持態(tài)度的對比研究[J].中華護理雜志， 2006, 41 （5） :466-469.
[21]Sutcliffe KM, Lewton E, Rosenthal MM.Communication failures:aninsidious contributor to medical mishaps[J].Academic Medicine, 2004, 79 （2） :186-194.
[22]王麗。醫護合作的新進(jìn)展[J].吉林醫學(xué)， 2010, 31 （16） :2542-2543.
